Диабетическая ретинопатия

Потеря зрения вовсе не фатальна

Чем раньше начато лечение ретинопатии и сопутствующих диабету других заболеваний глаза, тем большему числу пациентов удается сохранить зрение.

По­ра­же­ние глаз у боль­ных са­хар­ным ди­а­бе­том до сих пор счи­та­ет­ся в раз­ви­тых стра­нах од­ной из ос­нов­ных при­чин сле­по­ты. Все­мир­ная ор­га­ни­за­ция здра­во­о­хра­не­ния еже­год­но ре­ги­с­т­ри­ру­ет сре­ди стра­да­ю­щих этим за­бо­ле­ва­ни­ем бо­лее 15 млн сле­пых. До сих пор мно­гие эн­до­кри­но­ло­ги и оф­таль­мо­ло­ги счи­та­ют, что при по­ра­же­нии ор­га­нов зре­ния на­ступ­ле­ние сле­по­ты у боль­ных са­хар­ным ди­а­бе­том не­из­беж­но. Од­на­ко уже се­го­дня до­ка­за­но, что ком­плекс­ное при­ме­не­ние те­ра­пев­ти­че­с­ких, хи­рур­ги­че­с­ких и ла­зер­ных ме­то­дов ле­че­ния во мно­гих слу­ча­ях со­хра­ня­ет зре­ние этим боль­ным.

Как из­ве­ст­но, при­чи­ны его сни­же­ния при ди­а­бе­те вы­зва­ны по­ра­же­ни­ем сет­ча­той обо­лоч­ки гла­за и его зри­тель­но­го нер­ва. Ди­а­бе­ти­че­с­кая ре­ти­но­па­тия — на­и­бо­лее рас­про­ст­ра­нен­ное ос­лож­не­ние. Де­ло в том, что при са­хар­ном ди­а­бе­те по­ра­жа­ют­ся все кро­ве­нос­ные со­су­ды и, в пер­вую оче­редь, мел­кие — ка­пил­ля­ры. Имен­но с них на­чи­на­ют­ся па­то­ло­ги­че­с­кие из­ме­не­ния в сет­чат­ке гла­за. Не­до­ста­точ­ное ее кро­во­снаб­же­ние при­во­дит к об­ра­зо­ва­нию но­вых — “не­пра­виль­ных” со­су­дов и рос­ту руб­цо­вой тка­ни. Все эти и мно­гие дру­гие из­ме­не­ния, ко­то­рым под­вер­га­ет­ся глаз при ди­а­бе­те, по­сте­пен­но вы­зы­ва­ют от­слой­ку сет­чат­ки и по­вреж­де­ние во­ло­кон зри­тель­но­го нер­ва. В ре­зуль­та­те зре­ние не­у­клон­но па­да­ет. И, са­мое опас­ное, боль­ной не сра­зу это ощу­ща­ет: ди­а­бе­ти­че­с­кая ре­ти­но­па­тия мо­жет дол­го о се­бе не за­яв­лять.

В на­сто­я­щее вре­мя спе­ци­а­ли­с­та­ми в де­та­лях раз­ра­бо­та­на си­с­те­ма ди­а­гно­с­ти­ки и ле­че­ния ди­а­бе­ти­че­с­кой ре­ти­но­па­тии. В ком­плекс об­сле­до­ва­ния па­ци­ен­та вхо­дит оп­ре­де­ле­ние ос­т­ро­ты зре­ния, из­ме­ре­ние вну­т­ри­глаз­но­го дав­ле­ния, изу­че­ние по­ля зре­ния, оф­таль­мо­ско­пия, уль­т­ра­зву­ко­вое и эле­к­т­ро­фи­зи­о­ло­ги­че­с­кие ис­сле­до­ва­ния. Их ре­зуль­та­ты поз­во­ля­ют оп­ре­де­лить оп­ти­маль­ные ва­ри­ан­ты ле­че­ния.

В пе­ри­од кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния пред­ла­га­ют­ся раз­лич­ные ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты, на­прав­лен­ные на ук­реп­ле­ние сте­нок со­су­дов, рас­са­сы­ва­ние кро­во­из­ли­я­ний, жи­ро­вых и бел­ко­вых от­ло­же­ний в сет­чат­ке, улуч­ша­ю­щие об­мен ве­ществ и кро­во­снаб­же­ние гла­за. Од­на­ко да­же пре­па­ра­ты но­во­го по­ко­ле­ния не мо­гут ос­та­но­вить раз­ви­тие за­бо­ле­ва­ния и ча­ще их роль но­сит вспо­мо­га­тель­ный ха­рак­тер.

Один из ме­то­дов ле­че­ния ди­а­бе­ти­че­с­кой ре­ти­но­па­тии — ла­зер­ное воз­дей­ст­вие на сет­чат­ку. На­зна­ча­ют­ся обыч­но не­сколь­ко се­ан­сов с пе­ре­ры­ва­ми в 3-7 дней. Про­ве­ден­ная на ран­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния ла­зер­ная ко­а­гу­ля­ция до­ста­точ­но эф­фек­тив­на. И все же она ча­ще лишь на вре­мя пре­дот­вра­ща­ет ка­та­ст­ро­фу. Пер­во­при­чи­ну по­ра­же­ния глаз — са­хар­ный ди­а­бет — ла­зер­ная те­ра­пия не из­ле­чи­ва­ет. А по­сколь­ку поч­ва для ре­ти­но­па­тии со­хра­ня­ет­ся, ле­че­ние ла­зе­ром но­сит пал­ли­а­тив­ный ха­рак­тер.

На­мно­го пер­спек­тив­ней ока­зы­ва­ют­ся хи­рур­ги­че­с­кие вме­ша­тель­ст­ва. Но хи­рур­ги­че­с­кое ле­че­ние то­же свя­за­но с не­ма­лы­ми слож­но­с­тя­ми и тре­бу­ет вы­со­кой ква­ли­фи­ка­ции вра­ча, при­чем не толь­ко оф­таль­мо­ло­га. На­до учи­ты­вать про­яв­ле­ния за­бо­ле­ва­ния в це­лом и вся­че­с­ки ста­рать­ся ос­та­но­вить его раз­ви­тие. На­до знать, что за­жив­ле­ние опе­ри­ро­ван­ных тка­ней идет труд­но и мед­лен­но, ибо на­ру­ше­ны все ви­ды об­ме­на. Од­ним из пер­спек­тив­ных ме­то­дов хи­рур­ги­че­с­ко­го ле­че­ния при­зна­на ви­т­рэк­то­мия — опе­ра­ция, свя­зан­ная с уда­ле­ни­ем из­ме­нен­но­го стек­ло­вид­но­го те­ла и по­ра­жен­ных руб­ца­ми тка­ней с по­верх­но­с­ти сет­чат­ки. При этом для об­лег­че­ния про­це­ду­ры при­ме­ня­ют­ся аб­со­лют­но инерт­ные со­еди­не­ния фто­ра и уг­ле­ро­да, их ча­с­то на­зы­ва­ют тре­ть­ей ру­кой хи­рур­га. По­рой хи­рур­ги­че­с­кое ле­че­ние про­во­дят в два эта­па. Вто­рой вы­пол­ня­ют че­рез 1-3 не­де­ли, в за­ви­си­мо­с­ти от со­сто­я­ния сет­чат­ки. В осо­бо тя­же­лых слу­ча­ях, ког­да руб­цы за­де­ва­ют и вну­т­рен­ние ее слои, в по­лость гла­за при­хо­дит­ся вво­дить си­ли­кон. Он мак­си­маль­но пре­дот­вра­ща­ет или сво­дит к ми­ни­му­му вну­т­рен­нее руб­це­ва­ние сет­чат­ки и пре­ду­преж­да­ет по­втор­ную ее от­слой­ку. В даль­ней­шем во­прос уда­ле­ния си­ли­ко­на ре­ша­ют су­гу­бо ин­ди­ви­ду­аль­но. Впро­чем, ес­ли со­слать­ся на уже име­ю­щий­ся опыт оф­таль­мо­ло­гов, мно­гие де­та­ли, свя­зан­ные с так­ти­кой хи­рур­ги­че­с­ко­го ле­че­ния, уточ­ня­ют­ся не­по­сред­ст­вен­но в хо­де опе­ра­ции.

Так видят больные с диабетической ретинопатией.

Боль­ной не дол­жен от­ча­и­вать­ся, ес­ли по­сле­опе­ра­ци­он­ный пе­ри­од у не­го не­сколь­ко за­тя­ги­ва­ет­ся. Свя­за­но это с осо­бен­но­с­тя­ми, при­су­щи­ми са­хар­но­му ди­а­бе­ту, — ос­лаб­лен­но­с­тью за­щит­ных сил ор­га­низ­ма, пло­хим за­жив­ле­ни­ем ран. По­это­му важ­но пра­виль­но под­го­то­вить па­ци­ен­та к пред­сто­я­щей опе­ра­ции.

И еще од­на ее осо­бен­ность— зре­ние да­же при ус­пеш­ном про­ве­де­нии опе­ра­ции обыч­но по­яв­ля­ет­ся не сра­зу. Свя­за­но это с тем, что в по­ло­с­ти гла­за ос­та­ют­ся ча­с­ти­цы кро­ви, ко­то­рые рас­са­сы­ва­ют­ся в те­че­ние не­сколь­ких не­дель. Кро­ме то­го, по­сле хи­рур­ги­че­с­ко­го вме­ша­тель­ст­ва тре­бу­ет­ся вре­мя на вос­ста­нов­ле­ние функ­ции сет­чат­ки.

Про­ве­ден­ные на ран­них ста­ди­ях за­бо­ле­ва­ния, эти опе­ра­ции со­хра­ня­ют зре­ние 8 из каж­дых 10 боль­ных. На по­зд­них же ста­ди­ях ди­а­бе­ти­че­с­ко­го по­ра­же­ния глаз, ког­да уже труд­но рас­пра­вить руб­цы на сет­чат­ке и по­ра­жен ап­па­рат гла­за, вос­при­ни­ма­ю­щий изо­б­ра­же­ние, ве­ро­ят­ность ус­пе­ха опе­ра­ции со­став­ля­ет по­ряд­ка 20%. Со­хра­не­ние же по­ло­жи­тель­ных ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­че­с­ко­го вме­ша­тель­ст­ва во мно­гом за­ви­сит от ком­плек­са мер, сни­жа­ю­щих уро­вень са­ха­ра в кро­ви.

У боль­ных ди­а­бе­том ре­ти­но­па­тия не­ред­ко со­че­та­ет­ся с дру­ги­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми глаз. Так, ка­та­рак­та (по­мут­не­ние хру­с­та­ли­ка) за­яв­ля­ет о се­бе до­ста­точ­но ра­но. В ос­нов­ном за счет на­ру­ше­ния об­ме­на ве­ществ и ухуд­ше­ния пи­та­ния хру­с­та­ли­ка.

1. Сетчатка в норме. 2. Ретинопатия

Дол­гое вре­мя бы­то­ва­ло мне­ние, что при ди­а­бе­те нель­зя вжив­лять ис­кус­ст­вен­ный хру­с­та­лик. Со­глас­но по­след­ним дан­ным, при­ня­то счи­тать, что им­план­та­ция его про­ти­во­по­ка­за­на лишь в тех слу­ча­ях, ког­да у па­ци­ен­та силь­но по­вреж­де­на си­с­те­ма кро­во­снаб­же­ния гла­за, ког­да ре­ти­но­па­тия уже в пол­ной ме­ре про­яви­ла се­бя, да и при не­ко­то­рых дру­гих со­пут­ст­ву­ю­щих за­бо­ле­ва­ни­ях.

Са­хар­ный ди­а­бет не­ред­ко со­про­вож­да­ет­ся и гла­у­ко­мой — за­бо­ле­ва­ни­ем, при ко­то­ром по­вы­ша­ет­ся вну­т­ри­глаз­ное дав­ле­ние и раз­ви­ва­ет­ся ат­ро­фия зри­тель­но­го нер­ва. Гла­у­ко­ма при ди­а­бе­те опас­на: и она под­час про­во­ци­ру­ет сле­по­ту. Пы­та­ют­ся ле­чить гла­у­ко­му за­ка­пы­ва­ни­ем спе­ци­аль­ных ле­карств. Ес­ли при этом вну­т­ри­глаз­ное дав­ле­ние не нор­ма­ли­зу­ет­ся, при­хо­дит­ся при­бе­гать к хи­рур­ги­че­с­ко­му вме­ша­тель­ст­ву. Оно пред­по­ла­га­ет со­зда­ние но­вых пу­тей от­то­ка вну­т­ри­глаз­ной жид­ко­с­ти, тем са­мым сни­жа­ю­щих вну­т­ри­глаз­ное дав­ле­ние.

Итак: чем рань­ше на­ча­то ле­че­ние ре­ти­но­па­тии и со­пут­ст­ву­ю­щих ди­а­бе­ту дру­гих за­бо­ле­ва­ний гла­за, тем на­деж­нее про­гноз. И все боль­ше­му чис­лу па­ци­ен­тов, ра­нее об­ре­чен­ных на сле­по­ту, уда­ет­ся со­хра­нить зре­ние. И еще на­до по­мнить, что ре­ти­но­па­тия и ее ос­лож­не­ния — про­яв­ле­ние ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния — са­хар­но­го ди­а­бе­та, а оно тре­бу­ет по­сто­ян­но­го вни­ма­ния к се­бе со сто­ро­ны са­мо­го па­ци­ен­та и его ле­ча­ще­го вра­ча.

Ма­ри­на Мел­ко­нян

Метки: витрэктомия, глаукома, диабет, зрение, им­план­та­ция, ретинопатия, сахарный диабет, слепота