Глубокая стимуляция мозга для лечения болезни Паркинсона. Вопрос-ответ

В чем суть болезни и каковы методы ее лечения?

В 1817 го­ду ан­г­лий­ский врач Джеймс Пар­кин­сон опуб­ли­ко­вал свою кни­гу “Эс­се о дро­жа­тель­ном па­ра­ли­че”, в ко­то­рой он впер­вые опи­сал за­бо­ле­ва­ние, ко­то­рое сей­час на­зва­но его име­нем.

За­бо­ле­ва­ние име­ет раз­лич­ные про­яв­ле­ния. Сре­ди них та­кие на­ру­ше­ния, как мел­кий тре­мор (дро­жа­ние) ко­неч­но­с­тей, по­вы­ше­ние то­ну­са мышц, за­мед­лен­ность и за­труд­нен­ность дви­же­ний, умень­ше­ние дви­га­тель­ной ак­тив­но­с­ти, не­чет­кость ре­чи, ско­ван­ность и не­лов­кость в дви­же­ни­ях, из­ме­не­ние по­ход­ки (шар­ка­ю­щая, мел­кие шаж­ки), из­ме­не­ние по­чер­ка (мел­кий дро­жа­щий по­черк). Име­ют­ся и иные, не свя­зан­ные с дви­га­тель­ной ак­тив­но­с­тью, на­ру­ше­ния.

При­чи­ны бо­лез­ни до кон­ца не яс­ны и се­го­дня, спу­с­тя поч­ти две сот­ни лет, хо­тя ме­ди­цин­ская на­ука силь­но про­дви­ну­лась в по­ни­ма­нии ме­ха­низ­мов раз­ви­тия бо­лез­ни Пар­кин­со­на и воз­мож­но­с­тях ее ле­че­ния. В на­сто­я­щее вре­мя раз­ви­тие симп­то­мов бо­лез­ни свя­зы­ва­ют с раз­ру­ше­ни­ем до­па­ми­но­вых ней­ро­нов в оп­ре­де­лен­ных уча­ст­ках го­ло­вно­го моз­га и умень­ше­ни­ем уров­ня это­го би­о­ло­ги­че­с­ки ак­тив­но­го ве­ще­ст­ва в моз­гу. Ос­но­вой ле­че­ния яв­ля­ют­ся раз­лич­ные ле­кар­ст­ва, по­вы­ша­ю­щие уро­вень до­па­ми­на или пре­пят­ст­ву­ю­щие его бы­с­т­ро­му раз­ру­ше­нию. Эти пре­па­ра­ты не из­ле­чи­ва­ют бо­лезнь, но по­мо­га­ют су­ще­ст­вен­но умень­шить ее не­при­ят­ные симп­то­мы, поз­во­лить боль­но­му ос­та­вать­ся ак­тив­ным и ра­бо­то­спо­соб­ным че­ло­ве­ком.

Со­вре­мен­ные пре­па­ра­ты для ле­че­ния бо­лез­ни Пар­кин­со­на очень эф­фек­тив­ны и поз­во­ля­ют па­ци­ен­там дол­го со­хра­нять ра­бо­то­спо­соб­ность. Про­бле­ма в том, что это за­бо­ле­ва­ние про­грес­си­ру­ет. Ес­ли в пер­вые го­ды за­бо­ле­ва­ния для по­дав­ле­ния дви­га­тель­ных на­ру­ше­ний до­ста­точ­но на­зна­че­ние од­но­го пре­па­ра­та в не­боль­шой до­зе, то по­сте­пен­но по­яв­ля­ет­ся не­об­хо­ди­мость до­бав­лять до­пол­ни­тель­ные ле­кар­ст­ва и уве­ли­чи­вать до­зы. По­сле мно­гих лет бо­лез­ни за­ча­с­тую и це­лый кок­тейль из ле­карств в мак­си­маль­ных до­зах ста­но­вит­ся не­до­ста­точ­но эф­фек­тив­ным. Па­ци­ен­ты те­ря­ют ра­бо­то­спо­соб­ность, нуж­да­ют­ся в по­мо­щи при вы­пол­не­нии по­всед­нев­ных дей­ст­вий: оде­ва­нии, мы­тье, еде, ходь­бе. До­пол­ни­тель­ным ме­то­дом в тех си­ту­а­ци­ях, ког­да ле­кар­ст­ва уже не по­мо­га­ют, яв­ля­ет­ся хи­рур­ги­че­с­кое ле­че­ние бо­лез­ни Пар­кин­со­на.

С дав­них пор за­ме­че­но, что у боль­ных с про­яв­ле­ни­я­ми бо­лез­ни Пар­кин­со­на ино­гда на­сту­па­ет ча­с­тич­ное по­дав­ле­ние тре­мо­ра и дви­га­тель­ных рас­ст­ройств в слу­чае по­ра­же­ния оп­ре­де­лен­ных уча­ст­ков моз­га вслед­ст­вие трав­мы или ин­суль­та. В на­ча­ле XX ве­ка уче­ные об­на­ру­жи­ли, что раз­ру­ше­ние не­боль­шо­го чис­ла кле­ток струк­тур моз­га, от­ве­ча­ю­щих за ано­маль­ную дви­га­тель­ную ак­тив­ность, умень­ша­ет тре­мор. И, хо­тя по­доб­ная опе­ра­ция со­про­вож­да­ет­ся мы­шеч­ной сла­бо­с­тью, боль­ные пред­по­чи­та­ли лечь под нож, лишь бы не жить с по­сто­ян­но тря­су­щи­ми­ся ру­ка­ми.

До от­кры­тия эф­фек­тив­ных ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов де­с­т­рук­тив­ные опе­ра­ции на го­ло­вном моз­ге бы­ли силь­но рас­про­ст­ра­не­ны. К не­сча­с­тью, хи­рур­ги­че­с­кое вме­ша­тель­ст­во не ста­ло ре­ше­ни­ем всех про­блем. Ес­ли при этом за­тра­ги­ва­лись оба по­лу­ша­рия, или ме­с­то раз­ру­ше­ния под­кор­ко­вых струк­тур бы­ло вы­бра­но не сов­сем точ­но, мог­ли воз­ник­нуть та­кие се­рь­ез­ные ос­лож­не­ния, как на­ру­ше­ние ре­чи и ког­ни­тив­ных функ­ций.

В 1970-х гг. об­на­ру­жи­лось, что вы­со­ко­ча­с­тот­ная эле­к­т­ро­сти­му­ля­ция от­дель­ных ча­с­тей го­ло­вно­го моз­га ими­ти­ру­ет их раз­ру­ше­ние, не вы­зы­вая при этом ни­ка­ких се­рь­ез­ных по­боч­ных эф­фек­тов. По­сле то­го как раз­ра­бот­чи­ки это­го ме­то­да, Алим Бе­на­бид и Пьер Пол­лак из Гре­нобль­ско­го уни­вер­си­те­та во Фран­ции со­об­щи­ли, что по­доб­ная сти­му­ля­ция при­во­дит к зна­чи­тель­но­му умень­ше­нию тре­мо­ра и ри­гид­но­с­ти, ме­тод вы­шел на од­но из пер­вых мест в ле­че­нии пар­кин­со­низ­ма. Впро­чем, сти­му­ля­ция глу­бин­ных струк­тур го­ло­вно­го моз­га не мо­жет ос­та­но­вить па­то­ло­ги­че­с­кий про­цесс.

Что такое глубокая стимуляция мозга?

Это ме­тод ле­че­ния не­ко­то­рых ви­дов тре­мо­ра и дру­гих ти­пов дви­га­тель­ных на­ру­ше­ний, при ко­то­ром про­ис­хо­дит по­дав­ле­ние ак­тив­но­с­ти уча­ст­ков моз­га, от­вет­ст­вен­ных за эти симп­то­мы, по­сред­ст­вом вве­де­ния спе­ци­аль­ных эле­к­т­ро­дов. Они при­со­е­ди­не­ны про­во­да­ми к ус­т­рой­ст­ву, по­доб­но­му кар­дио­сти­му­ля­то­ру, ко­то­рый им­план­ти­ро­ван под ко­жу гру­ди, ни­же клю­чиц. По­сле ак­ти­ва­ции ус­т­рой­ст­во по­сы­ла­ет не­пре­рыв­ные эле­к­т­ри­че­с­кие им­пуль­сы в мозг, бло­ки­руя им­пуль­сы, ко­то­рые вы­зы­ва­ют тре­мор. Им­пульс­ный ге­не­ра­тор мож­но лег­ко про­грам­ми­ро­вать с по­мо­щью ком­пью­те­ра, ко­то­рый по­сы­ла­ет ему ко­ман­ды по­сред­ст­вом ра­дио­сиг­на­лов. В за­ви­си­мо­с­ти от ин­тен­сив­но­с­ти ис­поль­зо­ва­ния, сти­му­ля­то­ры мо­гут со­хра­нять ра­бо­то­спо­соб­ность в ор­га­низ­ме от трех до пя­ти лет. Про­це­ду­ра за­ме­ны им­пульс­но­го ге­не­ра­то­ра от­но­си­тель­на про­ста.

На­зва­ние про­це­ду­ры не сов­сем вер­но, по­сколь­ку она ча­с­то пред­по­ла­га­ет по­дав­ле­ние эле­к­т­ри­че­с­кой ак­тив­но­с­ти в том или ином уча­ст­ке моз­га, а не ее сти­му­ля­цию. В рав­ной ме­ре эта ме­то­ди­ка пред­по­ла­га­ет и вос­ста­нов­ле­ние ба­лан­са меж­ду уча­ст­ка­ми моз­га, ко­то­рые всту­па­ют в про­ти­во­ре­чие друг с дру­гом, из-за че­го у боль­ных не­ко­то­ры­ми раз­но­вид­но­с­тя­ми бо­лез­ни Пар­кин­со­на на­блю­да­ет­ся тре­мор.

Насколько эффективна операция?

Подавляющее боль­шин­ст­во лю­дей (свы­ше 70%) ис­пы­ты­ва­ет зна­чи­тель­ное об­лег­че­ние. Как пра­ви­ло, па­ци­ен­ты име­ют воз­мож­ность по­сле опе­ра­ции зна­чи­тель­но со­кра­тить до­зы при­ни­ма­е­мых лекарств.

Как выполняется операция?

Большинству лю­дей с бо­лез­нью Пар­кин­со­на тре­бу­ет­ся вве­де­ние эле­к­т­ро­дов в оба по­лу­ша­рия моз­га. Есть не­сколь­ко спо­со­бов, с по­мо­щью ко­то­рых оп­ре­де­ля­ет­ся точ­ное ме­с­то ус­та­нов­ки. Один из спо­со­бов об­на­ру­жить це­ле­вую об­ласть — ис­поль­зо­вать толь­ко ре­зуль­та­ты ком­пью­тер­ной или маг­нит­но-ре­зо­нанс­ной то­мо­гра­фии. Дру­гой — ис­поль­зо­вать тех­ни­ку за­пи­си эле­к­т­ри­че­с­ких по­тен­ци­а­лов с уча­ст­ков моз­га, со­зда­вая кар­ту его эле­к­т­ри­че­с­кой ак­тив­но­с­ти. На пер­вом эта­пе, пе­ред опе­ра­ци­ей, хи­рург вы­пол­ня­ет спе­ци­аль­ное сте­рео­так­ти­че­с­кое об­сле­до­ва­ние, поз­во­ля­ю­щее ему со­здать объ­ем­ное изо­б­ра­же­ние моз­га и уви­деть на эк­ра­не очаг су­ще­ст­во­ва­ния моз­го­вых по­мех. Так, с точ­но­с­тью до мил­ли­ме­т­ра, еще до на­ча­ла опе­ра­ции вра­чи ус­та­нав­ли­ва­ют ту оп­ти­маль­ную точ­ку, в ко­то­рую на­до бу­дет вве­с­ти эле­к­т­род.

Са­ма опе­ра­ция про­во­дит­ся под ме­ст­ной ане­с­те­зи­ей, т.е. боль­ной не спит, он ак­тив­но уча­ст­ву­ет в про­цес­се, со­труд­ни­чая с пер­со­на­лом. Де­ла­ет­ся это для то­го, что­бы вра­чи мог­ли ин­ди­ви­ду­аль­но по­до­брать оп­ти­маль­ное ме­с­то для вжив­ля­е­мо­го в мозг эле­к­т­ро­да. При­знай­тесь, зву­чит страш­но­ва­то, а? На са­мом де­ле, боль­ной, ра­зу­ме­ет­ся, не чув­ст­ву­ет бо­ли, по­то­му что в этих уча­ст­ках моз­га от­сут­ст­ву­ют нерв­ные окон­ча­ния, пе­ре­да­ю­щие боль. Оп­ре­де­лив точ­ку вве­де­ния эле­к­т­ро­дов, хи­рург про­во­дит тре­па­на­цию. Че­рез ма­лое от­вер­стие в че­ре­пе вво­дит­ся эле­к­т­род, снаб­жен­ный че­тырь­мя кон­так­та­ми ди­а­ме­т­ром 1.3 см. Эле­к­т­род с вы­со­кой точ­но­с­тью вжив­ля­ет­ся стро­го в тот уча­с­ток моз­га, ко­то­рый яв­ля­ет­ся од­ним из цен­т­ров, от­ве­ча­ю­щих за функ­цию дви­же­ния (Subthalamic Nucleus — суб­та­ла­ми­че­с­кое яд­ро). На вто­ром эта­пе про­во­дит­ся эле­к­т­ро­фи­зи­о­ло­ги­че­с­кая за­пись ра­бо­ты кле­ток в уча­ст­ке по­мех, что да­ет не­об­хо­ди­мую ин­ди­ка­цию для уточ­не­ния ме­с­та. Хи­рург про­во­дит эле­к­т­ри­че­с­кое раз­дра­же­ние в под­лин­ном уча­ст­ке по­мех и про­сит боль­но­го со­об­щать о по­боч­ных яв­ле­ни­ях, ко­то­рые воз­ни­ка­ют у не­го как ре­зуль­тат раз­дра­же­ния и/или о воз­мож­но­с­ти па­ци­ен­та уп­рав­лять дро­жа­ни­ем ко­неч­но­с­тей, что­бы убе­дить­ся, что нет ошиб­ки в рас­по­ло­же­нии эле­к­т­ро­да. По­сле на­хож­де­ния оп­ти­маль­но­го ме­с­та ту­да вво­дят по­сто­ян­ный эле­к­т­род. По­сле это­го па­ци­ен­ту да­ют об­щий нар­коз и вжив­ля­ют сти­му­ля­тор в стен­ку груд­ной клет­ки под ко­жу, так что боль­ной при не­об­хо­ди­мо­с­ти мо­жет вклю­чить его с по­мо­щью на­руж­но­го маг­ни­та. Обыч­но глу­бо­кая сти­му­ля­ция моз­га вы­зы­ва­ет очень ма­ло по­боч­ных эф­фек­тов.

Каковы преимущества глубокой стимуляции головного мозга?

Глубокая сти­му­ля­ция моз­га име­ет мно­го пре­иму­ществ. Во-пер­вых, она не тре­бу­ет це­ле­на­прав­лен­но­го унич­то­же­ния ка­кой-ли­бо ча­с­ти го­ло­вно­го моз­га и, сле­до­ва­тель­но, име­ет мень­ше ос­лож­не­ний, чем де­с­т­рук­тив­ные опе­ра­ции, та­кие как та­ла­мо­то­мия и пал­ли­до­то­мия. Кро­ме то­го, эле­к­т­ри­че­с­кая сти­му­ля­ция яв­ля­ет­ся ре­гу­ли­ру­е­мой, и ее па­ра­ме­т­ры мо­гут быть из­ме­не­ны при из­ме­не­нии со­сто­я­ния па­ци­ен­та или сме­ны при­ни­ма­е­мых им ле­карств. Не тре­бу­ет­ся ни­ка­кой до­пол­ни­тель­ной опе­ра­ции для вне­се­ния кор­рек­тив. Сле­ду­ет учи­ты­вать так­же, что про­ве­ден­ная раз­ру­ша­ю­щая опе­ра­ция мо­жет по­ме­шать в бу­ду­щем ис­поль­зо­ва­нию но­вых ме­то­дов ле­че­ния, та­ких как транс­план­та­ция кле­ток го­ло­вно­го моз­га, ко­то­рая, воз­мож­но, ста­нет со вре­ме­нем боль­шим под­спо­рь­ем для лю­дей с бо­лез­нью Пар­кин­со­на. Это­го не про­изой­дет в слу­чае с глу­бо­кой сти­му­ля­ци­ей го­ло­вно­го моз­га, ког­да сти­му­ля­тор мо­жет быть про­сто от­клю­чен. Сти­му­ля­тор мож­но так­же от­клю­чить в лю­бое вре­мя, ес­ли глу­бо­кая сти­му­ля­ция го­ло­вно­го моз­га явит­ся при­чи­ной чрез­мер­ных по­боч­ных эф­фек­тов. Ре­зуль­та­ты опе­ра­ции обратимы.

Какие виды двигательных нарушений позволяет успешно лечить глубокая стимуляция головного мозга?

Глубокая сти­му­ля­ция суб­та­ла­ми­че­с­ких ядер по­ло­жи­тель­но ска­зы­ва­ет­ся на всех ос­нов­ных симп­то­мах бо­лез­ни, та­ких, как тре­мор, за­мед­лен­ные дви­же­ния, ско­ван­ность мышц, а так­же на про­бле­ме с ходь­бой и удер­жа­ни­ем рав­но­ве­сия.

Лю­ди, ко­то­рые стра­да­ли рас­ст­рой­ст­вом дви­га­тель­ной функ­ции, ча­с­то ис­пы­ты­ва­ют за­мет­ное улуч­ше­ние, в пер­вую оче­редь, по­то­му, что мо­гут со­кра­тить до­зы при­ни­ма­е­мых ле­карств.

Ка­ков риск опе­ра­ции?

Как и при лю­бой хи­рур­ги­че­с­кой про­це­ду­ре, риск су­ще­ст­ву­ет. Име­ет­ся 2 -3% риск се­рь­ез­ных ос­лож­не­ний, сре­ди ко­то­рых па­ра­лич, из­ме­не­ния мы­ш­ле­ния, па­мя­ти и лич­но­с­ти, су­до­ро­ги, ин­фек­ции.

Яв­ля­ет­ся ли глубокая стимуляция головного мозга экспериментальным видом лечения?

Нет. Глу­бо­кая сти­му­ля­ция моз­га бы­ла одо­б­ре­на FDA для ле­че­ния бо­лез­ни Пар­кин­со­на в 1997 го­ду, и се­го­дня ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся в пе­ре­до­вых кли­ни­ках по все­му ми­ру.

Кто принимает решение о проведении операции?

Есть мно­го важ­ных во­про­сов, ко­то­рые долж­ны быть об­суж­де­ны с экс­пер­та­ми.

Дан­ный ме­тод при­ме­ня­ет­ся в сле­ду­ю­щих слу­ча­ях:

  1. Не­смо­т­ря на пра­виль­но по­до­б­ран­ную ле­кар­ст­вен­ную те­ра­пию, симп­то­мы не улуч­ша­ют­ся.
  2. Про­грес­си­ро­ва­ние за­бо­ле­ва­ния при­во­дит к не­об­хо­ди­мо­с­ти уве­ли­чи­вать до­зы ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов, при этом по­боч­ные эф­фек­ты ле­карств ста­но­вят­ся не­пе­ре­но­си­мы­ми.
  3. Па­ци­ент со­ци­аль­но ак­ти­вен и бо­ит­ся по­те­рять ра­бо­ту из-за за­бо­ле­ва­ния.
  4. Па­ци­ент те­ря­ет дее­спо­соб­ность и ста­но­вит­ся за­ви­си­мым от сво­ей се­мьи в вы­пол­не­нии по­всед­нев­ных дей­ст­вий.

Насколько важен возраст для проведения операции?

Глубокая сти­му­ля­ция го­ло­вно­го моз­га хо­ро­шо за­ре­ко­мен­до­ва­ла се­бя при ле­че­нии лю­дей раз­но­го воз­ра­с­та, так что нуж­но ана­ли­зи­ро­вать каж­дый кон­крет­ный слу­чай.

Где стоит проводить операцию?

Пер­вая и са­мая важ­ная ре­ко­мен­да­ция за­клю­ча­ет­ся в том, что про­це­ду­ра долж­на про­во­дить­ся в той кли­ни­ке, где есть мно­го­про­филь­ная ко­ман­да спе­ци­а­ли­с­тов. Она вклю­ча­ет не­вро­па­то­ло­гов, ней­ро­хи­рур­гов, ней­ро­фи­зи­о­ло­гов, име­ю­щих спе­ци­аль­ную под­го­тов­ку и опыт вы­пол­не­ния та­ких опе­ра­ций.

Чего ожидать после операции?

Больной сра­зу по­сле опе­ра­ции мо­жет ощу­щать ус­та­лость и боль, но они лег­ко сни­ма­ют­ся ле­кар­ст­ва­ми. Кро­ме то­го, воз­мож­но, по­явит­ся раз­дра­же­ние или бо­лез­нен­ность во­круг швов и мест вве­де­ния эле­к­т­ро­дов.

Когда пациент может вернуться домой?

В сред­нем, через два-три дня.

Какие ограничения рекомендованы после операции?

  • Нуж­но из­бе­гать лю­бо­го фи­зи­че­с­ко­го на­пря­же­ния в те­че­ние двух не­дель по­сле опе­ра­ции. Это вклю­ча­ет в се­бя вы­пол­не­ние лю­бых до­маш­них дел и сек­су­аль­ную ак­тив­ность.
  • Не­об­хо­ди­мо из­бе­гать за­ня­тий спор­том в те­че­ние 4-6 не­дель по­сле опе­ра­ции.
  • Не под­ни­мать тя­же­с­ти ве­сом бо­лее двух ки­ло­грамм, по край­ней ме­ре, в те­че­ние двух не­дель.
  • В за­ви­си­мо­с­ти от про­фес­сии, мож­но бу­дет вер­нуть­ся на ра­бо­ту в те­че­ние 4-6 не­дель.

Можно ли больному со вшитым стимулятором использовать электроприборы?

Некоторые ус­т­рой­ст­ва, та­кие, как де­тек­то­ры бе­зо­пас­но­с­ти в аэ­ро­пор­тах, мо­лах, пуб­лич­ных биб­ли­о­те­ках, мо­гут при­ве­с­ти к не­о­жи­дан­но­му вклю­че­нию или вы­клю­че­нию сти­му­ля­то­ра. Как пра­ви­ло, это толь­ко вы­зы­ва­ет ощу­ще­ние не­удоб­ст­ва. Тем не ме­нее, симп­то­мы бо­лез­ни Пар­кин­со­на мо­гут вне­зап­но ухуд­шить­ся. Та­ким па­ци­ен­там сто­ит все­гда но­сить иден­ти­фи­ка­ци­он­ную кар­точ­ку, ко­то­рая вы­да­ет­ся им по­сле опе­ра­ции. Мож­но по­про­сить ра­бот­ни­ков служб бе­зо­пас­но­с­ти про­ве­с­ти боль­но­го в об­ход этих ус­т­ройств.

Может ли пациент при необходимости отключить стимулятор самостоятельно?

Да, все па­ци­ен­ты по­сле опе­ра­ции по­лу­ча­ют спе­ци­аль­ный маг­нит­ный пульт уп­рав­ле­ния, поз­во­ля­ю­щий при не­об­хо­ди­мо­с­ти вклю­чать и вы­клю­чать сти­му­ля­тор. Этот пульт мо­жет по­вре­дить те­ле­ви­зо­ры, кре­дит­ные кар­ты и ком­пью­тер­ные дис­ки, по­это­му сто­ит дер­жать его в сто­ро­не от этих пред­ме­тов.

revolutionhealth.com; rewiredforlife.org


Метки: FDA, болезнь Паркинсона, возраст, врач, мозг, пациент

No comments yet.

Добавить комментарий