сентябрь
В номере IPAD/IPHONE Подписка

Споры о мудрости

Родители, как правило, на определенном этапе должны решать, соглашаться или не соглашаться на операцию по удалению зубов мудрости, которую почти наверняка предложат их подростку. В США эта операция считается профилактической. Ее цель — избежать проблем в будущем.

Погруженные зубы мудрости

Для обозначения положения погруженных зубов мудрости стоматологи пользуются специальными терминами. Наиболее обычный тип погруженных зубов мудрости — зубы с медиальным погружением. Термин “медиальный” означает, что зуб мудрости наклонен вперед, по направлению к передней части ротовой полости.

Другие типы погружения (указанные здесь по степени частоты встречаемости в медицинской практике) — зубы с вертикальным погружением, горизонтальным погружением и дистальным погружением.

Зубы также делятся на зубы с тканевым и костным погружением. Термин “костное погружение” означает, что зуб мудрости находится в кости челюсти. “Тканевое погружение” говорит о том, что зуб мудрости прошел через кость, но не смог полностью пройти через десны.

Иметь или не иметь?

Зубы мудрости. Третьи большие коренные зубы, крайние в зубном ряду. Часто их называют “восьмыми”. Прорезаются обычно самыми последними в возрасте 17-25 лет, нередко — позже.

Их может не быть? Может. У некоторых людей они, действительно, не закладываются. Если зуб мудрости не виден в полости рта, это не значит, что его нет под десной. Панорамный снимок поможет определить, есть ли они, по снимку врач может сделать прогноз, прорежутся ли они правильно или будут негативно влиять на соседние зубы. Правда ли, что они не нужны? Неправда. Их основная функция, как и любого другого зуба — пережевывание пищи. Если они участвуют в жевании, не оказывая при этом негативного воздействия на окружающие ткани, нет необходимости их удалять. Тогда почему от них так часто избавляются? Современная пища более мягкая и не требует значительных усилий при жевании. Не получая значительной нагрузки, кости челюстей не развиваются столь значительно, и для восьмых зубов просто не хватает места. Тогда они прорезаются “криво”, начинают травмировать щеку (частое прикусывание), “упираются” в соседние зубы, из-за чего их геометрически невозможно правильно почистить (щетка не достает) и даже смещают зубы, видимые при улыбке (зубы скучиваются, “наезжают” друг на друга), может образоваться киста или даже опухоль. Трудности могут начаться еще на этапе прорезывания — десна над зубом отекает, до нее больно дотронуться, появляются боли при глотании и открывании рта, иногда поднимается температура тела, появляются озноб, слабость.

Версия нахождения зубов друг на друга не подтверждена научно и не все стоматологи ее принимают. Это не означает, что зубы никогда не сдвигаются и не становятся неровными, просто этот тип смещения необязательно вызывается ростом зубов мудрости, по крайней мере, исследования не находят такой связи, скорее всего, это просто совпадение. Это отчасти подтверждается тем фактом, что у людей, чьи зубы мудрости отсутствуют (врожденное отсутствие зубов мудрости), тоже наблюдается дефект скученности зубного ряда. Хотя такое случается нечасто, выход на поверхность неправильно ориентированного зуба мудрости может повредить второй коренной зуб (стоящий перед зубом мудрости). Это явление в чем-то сходно с выпадением молочных зубов. Когда молочные зубы выпадают, кажется, что у них нет никакого корня. Это не так, у молочного зуба когда-то был корень, но выход наружу постоянного зуба привел к резорбции (исчезновению) корня, поэтому выпавший молочный зуб его лишен. То же самое происходит, когда неправильно ориентированный зуб мудрости пытается выйти наружу, это может вызвать резорбцию корня второго коренного зуба. В худшем случае придется удалять оба зуба, и мешающий нормальному развитию зуб мудрости, и поврежденный второй коренной зуб.

Так что же, существует потребность в этих зубах у человека 21-го столетия? Вопрос спорный.

Удаление погруженных нижних зубов чревато более сильными осложнениями, чем удаление верхних.

Эволюция

Эволюция — сложнейший процесс, описанный многими отличающимися друг от друга теориями, которые вновь исследуются в свете появляющихся генетических открытий. Одно общее и широко принятое объяснение зубной эволюции гласит, что коренные зубы развились, когда предки человека бродили по земле на четырех ногах — более 100 миллионов лет назад. Эти животные противостояли окружающей среде с помощью одной только головы, а использование передних конечностей было ограничено банальным передвижением. Голова была смещена назад, а челюсть и зубы выдвинуты вперед. Зубы были главным инструментом выживания, используемым в ловле, убийстве и поедании сырой добычи; в соперничестве и схватках с врагами; при сборе, манипулировании и поедании растительной пищи, т.е. большие челюсти являлись преимуществом для выживания вида. Зависимость выживания от зубов начала уменьшаться с переходом к прямохождению. Передние придатки сформировались в руки, чтобы использовать предметы для охоты, борьбы и сбора пищи — задач, которые ранее выполнялись почти исключительно зубами. Этот навык развился дальше за последний миллион лет, приведя к созданию сильного наступательного и защитного переносного оружия и инструментов, которые еще больше уменьшили зависимость выживания от зубов. Открытие огня и освоение посуды позволили ранним людям варить и смягчать свою пищу, гарантируя выживание человека, даже если бы он не обладал зубами вообще. В результате этих биологических и культурных эволюционных изменений зависимость от всех типов зубов, особенно третьих моляров (еще одно обозначение зубов мудрости), сильно уменьшилась. Современные аномалии прорезывания зубов мудрости могут быть связаны с уменьшением размера челюсти, которое произошло за длительное время. Однако точные причины этих аномалий и механизмы, которые ими управляют, остаются до сих пор нераскрытыми.

Развитие

Обзор биологических событий, которые приводят к развитию третьих больших коренных зубов, проливает свет на то, почему эти зубы часто развиваются с морфологическим уродством. Третьи моляры — единственные зубы, процесс формирования которых полностью происходит после рождения. Все остальные зубы начинают развитие еще до рождения или, как в случае постоянных вторых коренных зубов, вступают на стадию зубного зародыша незадолго до рождения ребенка.

К концу 17-го столетия люди испытали гигантское увеличение распространенности зубных болезней, наиболее вероятно, в результате резкого изменения в образе жизни и диете. С того времени до появления современного лечения зубов в начале 20-го столетия значительно увеличилась распространенность зубных болезней, связанных не только с зубами мудрости, но также и с другими зубами. Сегодня, несмотря на успехи в профилактике стоматологических болезней, местоположение зубов мудрости часто затрудняет уход за ними, а задержка роста этих зубов намного чаще вызывает воспалительные заболевания по сравнению с остальными зубами. Трудно оценить фактическую заболеваемость, связанную с присутствием третьих коренных зубов у современных людей из-за нехватки достоверной информации. Большинство исследований были краткосрочными или являлись поверхностным изучением клинических случаев.

Некоторые ученые приводят доводы против общепринятой практики удаления здоровых или не вышедших из десны зубов мудрости. Эти доводы базируются на возможных осложнениях после операции. Одним словом, споры о том, нужно ли удалять, когда удалять и как лучше всего лечить зубы мудрости, продолжаются.

Лечить или удалять?

Некоторые пациенты получают функциональную пользу от лечения третьих моляров, например, когда третий коренной зуб используется как опорный зуб для несъемного или съемного протеза. Такая ситуация часто возникает при потере более функциональных коренных зубов. У некоторых людей зубы мудрости занимают место удаленных вторых моляров.

Другим пациентам их удаляют. Эта процедура — самая частая операция в практике челюстно-лицевой хирургии. Боль и заболеваемость, связанная с удалением зубов мудрости — общеизвестный факт. Их хирургическое удаление даже использовалось в качестве модели при оценке действия анальгетиков, стероидов, антибиотиков, общих анестезирующих и успокоительных средств.

При удалении третьего моляра могут произойти осложнения в течение и после хирургической процедуры. Удаление частично или полностью сформированных зубов мудрости — инвазивное хирургическое вмешательство, которое является травмирующим для зубочелюстных тканей и психологического благосостояния пациента. Боль, кровотечение, отек, инфекция, альвеолярный остит, повреждение нижнего альвеолярного нерва и соседнего зуба — вот некоторые из осложнений, с которыми часто сталкиваются. Вскрытие верхнечелюстной пазухи, смещение сломанных корней, отлом бугра верхней челюсти также происходят, но менее часто. Даже смерть во время удаления зуба мудрости была зарегистрирована в литературе.

Целесообразность удаления не причиняющих беспокойства непрорезавшихся третьих моляров в профилактических целях обсуждалась в стоматологии на протяжении многих лет, но никакого единогласного решения не выработано, решения относительно того, удалять ли третьи моляры, повсеместно основаны на опыте практиков. Конференция Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health) заключила, что зубы мудрости представляют собой аномалию. Сторонники обычного хирургического удаления зубов мудрости полагают, что раннее удаление предпочтительнее, чем потенциальная дегенерация и болезни этих зубов впоследствии. С другой стороны, врачи, которые не поддерживают обычное профилактическое удаление, полагают, что риск патологического вырождения и воспаления меньше, чем риск хирургического вмешательства.

Исследование, недавно опубликованное Американской ассоциацией челюстно-лицевых хирургов (AAOMS), было посвящено вопросу взаимосвязи между третьими молярами и пародонтитом. AAOMS отмечает, что образующаяся на частично прорезавшихся третьих молярах бактериальная биопленка и периокоронит, сопоставимы с пародонтитом. Кроме того, у 25% пациентов с бессимптомными зубами мудрости обнаруживаются признаки заболевания десен.

На заседании AAOMS эксперты в области челюстно-лицевой хирургии представили собранные за 10 лет данные в поддержку практики удаления зубов мудрости. По словам Льюиса Рафетто, доктора стоматологии, руководителя рабочей группы AAOMS по проблеме третьих моляров, цель ассоциации заключалась в том, чтобы раз и навсегда решить этот вопрос посредством масштабного доказательного исследования. “Мы хотели услышать точки зрения разных людей, — утверждает он. — На заседании присутствовали исследователи из Великобритании, Канады, стран Скандинавского полуострова, а также со всей территории США. Кроме стоматологов, на встрече присутствовали эпидемиологи, пародонтологи, представители страховых компаний, специалисты в области общественного здравоохранения, люди, связанные с челюстно-лицевой хирургией, и военный представитель.

Ларри Дж. Мур, президент AAOMS, утверждает, что в основу исследовательского проекта была положена необходимость подтвердить распространенные среди челюстно-лицевых хирургов представления об оправданности практики удаления зубов мудрости.

Обратная сторона медали

В 2008 году Американская ассоциация общественного здравоохранения (APHA) вынесла решение, гласящее: “Имеющиеся сведения о рисках, связанных с зубами мудрости, не являются достаточным основанием для их профилактического удаления”.

Между тем, официальная позиция АСА для пациентов (версия для стоматологов отсутствует) не поддерживает, но и не оспаривает данную практику: “Зубы мудрости — это неплохо, когда они здоровы и правильно расположены”, тем не менее, “часто возникают проблемы”. Организация рекомендует удалять третьи моляры только в случае их частичного прорезывания — есть вероятность, что при неправильном расположении они могут повредить примыкающие зубы или вызвать развитие кисты; если они сильно разрушены кариозным процессом; прикусывают щеку; затрудняют гигиену или смещают другие зубы в ряду. Отдельно надо упомянуть о профилактическом удалении зубов мудрости у лиц, занимающихся травмоопасными видами спорта. Американская академия спортивной стоматологии представила доклад, убедительно демонстрирующий зависимость переломов нижней челюсти от наличия восьмых зубов.

Хотя AAOMS убеждена в правильности своей позиции, существуют исследования с противоположными выводами. Среди критиков практики удаления зубов мудрости самую активную позицию в последние 30 лет занимает Джей Фридман, доктор стоматологии, магистр общественного здравоохранения. Посетив собрание AAOMS, он оспорил ряд сделанных там утверждений. Доктор Фридман является автором нескольких работ, в том числе, программного заявления APHA и тематической статьи, которая была опубликована в American Journal of Public Health. В ней доктор Фридман отмечает, что из ежегодных 10 миллионов операций по удалению зубов мудрости, которые сопровождаются расходами и травмами, как минимум две трети являются излишними, и сопряжены с пожизненным дискомфортом и нарушениями здоровья для десятков тысяч человек.

Существует еще один немаловажный момент. Удаление зубов мудрости весьма дорого. Только в Соединенных Штатах стоимость проведенных операций для извлечения третьих коренных зубов каждый год оценивается больше чем в 2 миллиарда долларов, исключая затраты на экспертизы, рентгенограммы, медикаменты, анестезию, хирургические издержки. Время, потерянное для работы, которое, колеблется от одного до шести дней, не говоря уже о потере в зарплате, также стоит немало. Расходы страховых компаний на удаление третьих моляров превышают затраты на любую другую хирургическую процедуру, медицинскую или зубоврачебную. Поэтому целью сторонников процедуры вполне возможно является не забота о здоровье нации, а стремление сохранить поток доходов.

Будущее зубов мудрости и возможность перемен

Логика подсказывает, что при лечении зубов в 21-м веке должны применяться научные открытия. Одна теоретическая возможность — преднамеренное замедление развития перед зарождением, когда ткани зубов мудрости еще не существуют. Гордон, Ласкин и Селингер с коллегами достигли определенных успехов в препятствовании развитию, используя криогенетику в ходе опытов. Их исследование сосредоточилось на том, как останавливать развитие постоянных малых коренных зубов после инициирования, когда значительные зубные ткани уже сформировались. Так как “закладка” третьих коренных зубов происходит в или около поверхности челюстной кости, на миллиметры ниже слизистой оболочки рта, их местоположение относительно доступно в детском возрасте. У более простых млекопитающих, у которых есть третий моляр, стадии развития этих зубов вполне сопоставимы с таковыми у людей. Ранние исследования показали, что выборочная задержка развития зуба мудрости может быть достигнута несколькими минимально агрессивными методами, которые используют электрохирургию и лазерную энергию. Нехватка выделения определенных факторов роста, присутствие полученного из витамина производного ретиноловой кислоты и обычных добавок к пище, согласно основной научной литературе, оказало огромное влияние на инициирование зубного зародыша и раннее развитие зуба. Возможно выборочно остановить развитие зубов мудрости, воздействуя на перемещение эпителиальной тонкой зубной пластинки или инициирование развития зубного зародыша на самых ранних стадиях развития с использованием чрезвычайно маленького количества терапевтического агента, введенного местно. Поскольку третий моляр отсутствует с рождения почти до пяти лет, существует удобный момент для избавления от зубов мудрости прежде, чем они сформируются. Потенциальное устранение проблем, вызванных третьими молярами через предотвращение их развития, является областью для исследования, которая достойна рассмотрения. За прошедшие 30 лет наблюдался большой интерес к биомолекулярным исследованиям, связанным с развитием зубов. Результатом стало интенсивное изучение области выращивания новых зубов. Пришло время искать методы для того, чтобы по необходимости также останавливать их развитие.

В каком возрасте лучше удалять зубы мудрости?

Насчет того, в каком возрасте лучше удалять зубы мудрости, не существует никаких строгих рекомендаций. Однако негласное мнение — до 35 лет. Статистика говорит, что возрастание риска осложнений сопряжено с возрастом. Врач не станет торопиться удалять зубы мудрости до тех пор, пока, по крайней мере, две трети зуба не сформировалось. С другой стороны, если врач дождется того момента, когда корень зуба полностью сформировался, удалить зуб будет еще сложнее. Обычно возраст от 18 до 24 считается идеальным для проведения операции по удалению зубов мудрости. В этом возрасте велика вероятность того, что корни зубов мудрости еще не вполне сформировались и кость, окружающая зуб, менее плотная. Кроме того, у молодых людей выше способность к восстановлению по сравнению с людьми старшего возраста, поэтому процесс заживления пройдет легче.

Доктор Сильвестри, Доктор Сингх, перевод Егорова

 


Метки: антибиотик, возраст, врач, дефект, доктор, зависимость, здоровье, зуб, зубы, инфекция, киста, операция, опухоль, пища, придатки, прикус, ретинол, смерть, стоматолог, температура

Comments are closed.