Язык боли

Наверное, нет на свете человека, который не знал бы, что такое боль. Она периодически возникает в жизни каждого, делая эту жизнь подчас невыносимой. Определить, что такое боль, не так уж сложно, если не углубляться в медицинские справочники, а просто понять, что чувствует человек. Боль — это страдание. И единственная мысль, которая приходит, когда появляется боль — отчаянное желание, чтобы она поскорей прошла. И никогда больше не появлялась. Природа не мелочится и предоставляет нам боль “в ассортименте”: стреляющую, вспыхивающую, буравящую, сверлящую, колющую, пронизывающую, дергающую, режущую, палящую, саднящую, жалящую, обжигающую. Язык боли древнее любого другого и не нуждается в переводе.

Бо­ле­вой син­д­ром — это не на­ка­за­ние, а “спа­са­тель­ный круг”, ко­то­рый сиг­на­ли­зи­ру­ет о на­ли­чии той или иной па­то­ло­гии и тре­бу­ет при­ня­тия не­об­хо­ди­мых мер. Би­о­ло­ги­че­с­кое зна­че­ние бо­ли со­сто­ит в том, что она слу­жит на­сто­ра­жи­ва­ю­щим сиг­на­лом и за­став­ля­ет сни­зить фи­зи­че­с­кую ак­тив­ность при трав­ме или в те­че­ние бо­лез­ни, что­бы об­лег­чить про­цесс вы­здо­ров­ле­ния. Боль ох­ра­ня­ет ор­га­низм. Она яв­ля­ет­ся функ­ци­ей кон­тро­ля це­ло­ст­но­с­ти тка­ней. Лю­бое воз­дей­ст­вие, на­ру­ша­ю­щее эту це­ло­ст­ность или гро­зя­щее этим на­ру­ше­ни­ем, вы­зы­ва­ет чув­ст­во бо­ли. Го­во­рят, что боль яв­ля­ет­ся от­ри­ца­тель­ной фи­зи­о­ло­ги­че­с­кой по­треб­но­с­тью, т.е. ме­ха­низ­мом, поз­во­ля­ю­щим уй­ти от трав­ми­ру­ю­ще­го воз­дей­ст­вия или сни­зить его эф­фект.

Как ни па­ра­док­саль­но это зву­чит, но боль це­леб­на — ког­да она ес­те­ст­вен­на и ког­да на нее ре­а­ги­ру­ют долж­ным об­ра­зом. Она ук­реп­ля­ет нас, за­ка­ля­ет ор­га­низм, да­ет ему до­пол­ни­тель­ные си­лы. “За­жи­вет, как на со­ба­ке” — это про тех, кто не стра­шит­ся бо­ли, а пра­виль­но пе­ре­жи­ва­ет каж­дое ее не­о­жи­дан­ное про­яв­ле­ние. И, на­про­тив, боль раз­ру­ши­тель­на, ког­да она, бу­ду­чи не в си­лах про­бить­ся сквозь “фар­ма­ко­ло­ги­че­с­кий” ба­рь­ер, пре­вра­ща­ет­ся в за­стой­ный бо­ле­вой очаг, ко­то­рый в яв­ном ви­де за­ту­ха­ет от таб­лет­ки до таб­лет­ки, а в не­яв­ном тле­ет по­сто­ян­но. Хро­ни­че­с­кий ис­точ­ник пас­сив­ной оча­го­вой бо­ли ос­лаб­ля­ет ор­га­низм, раз­ру­ша­ет им­мун­ную си­с­те­му, за­би­ра­ет жиз­нен­ные си­лы, ко­то­рые мог­ли бы по­на­до­бить­ся для по­ло­жи­тель­ных пе­ре­жи­ва­ний — сча­с­тья, ра­до­с­ти, вдох­но­ве­ния, люб­ви и же­ла­ния жить.

Бо­ле­вая чув­ст­ви­тель­ность (но­ци­цеп­ция, от лат. nocens — вред­ный) че­ло­ве­ка за­ви­сит от мно­же­ст­ва фак­то­ров и мо­жет слу­жить ин­фор­ма­тив­ным по­ка­за­те­лем адек­ват­но­с­ти и эф­фек­тив­но­с­ти его би­о­ло­ги­че­с­кой и со­ци­аль­ной адап­та­ции, со­сто­я­ния здо­ро­вья и бо­лез­ни. Бо­ле­вая чув­ст­ви­тель­ность мо­жет быть ус­лов­но вы­ра­же­на че­тырь­мя сте­пе­ня­ми ин­тен­сив­но­с­ти: от­сут­ст­вие бо­ли, боль как сиг­нал, за­тем бо­лезнь и ка­та­ст­ро­фа. Боль — это пси­хо­фи­зи­о­ло­ги­че­с­кая ре­ак­ция ор­га­низ­ма, воз­ни­ка­ю­щая при силь­ном раз­дра­же­нии чув­ст­ви­тель­ных нерв­ных окон­ча­ний, за­ло­жен­ных в ор­га­нах и тка­нях. Это са­мая ста­рая в эво­лю­ци­он­ном от­но­ше­нии за­щит­ная ре­ак­ция ор­га­низ­ма. Она сиг­на­ли­зи­ру­ет о не­бла­го­по­лу­чии и вы­зы­ва­ет от­вет­ную ре­ак­цию ор­га­низ­ма, на­прав­лен­ную на ус­т­ра­не­ние при­чи­ны бо­ли. Боль яв­ля­ет­ся од­ним из на­и­бо­лее ран­них симп­то­мов не­ко­то­рых за­бо­ле­ва­ний.

Клас­си­фи­ка­ция бо­ли

По ло­ка­ли­за­ции:
  • со­ма­ти­че­с­кая по­верх­но­ст­ная (в слу­чае по­вреж­де­ния кож­ных по­кро­вов);
  • со­ма­ти­че­с­кая глу­бо­кая (при по­вреж­де­нии ко­ст­но-мы­шеч­ной си­с­те­мы);
  • вис­це­раль­ная (при по­вреж­де­нии вну­т­рен­них ор­га­нов).
По ме­с­ту по­вреж­де­ния струк­тур нерв­ной си­с­те­мы:
  • нейропатическая бо­ль (при по­вреж­де­нии пе­ри­фе­ри­че­с­ких нер­вов);
  • цен­т­раль­ная боли (при по­вреж­де­нии струк­тур ЦНС).
По вре­мен­ным ха­рак­те­ри­с­ти­кам:
  • ос­т­рая боль (но­вая, не­дав­няя боль) не­раз­рыв­но свя­зан­на с вы­звав­шим ее по­вреж­де­ни­ем, как пра­ви­ло, яв­ля­ет­ся симп­то­мом ка­ко­го-ли­бо за­бо­ле­ва­ния, ис­че­за­ет при ус­т­ра­не­нии по­вреж­де­ния;
  • хро­ни­че­с­кая боль (ча­с­то при­об­ре­та­ет ста­тус са­мо­сто­я­тель­ной бо­лез­ни) про­дол­жа­ет­ся дли­тель­ный пе­ри­од вре­ме­ни да­же по­сле ус­т­ра­не­ния при­чи­ны, оценивается как хро­ни­че­с­кая при про­дол­жи­тель­ности бо­лее 3 ме­ся­цев.
При не­со­впаде­нии бо­ли с ме­стом по­вреж­де­ния:
  • про­еци­ру­е­маю боль (на­при­мер, при сдав­ле­нии спин­но­моз­го­вых ко­реш­ков боль про­еци­ру­ет­ся в ин­нер­ви­ру­е­мые ими об­ла­с­ти те­ла);
  • от­ра­жен­ная боль (воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие по­вреж­де­ния вну­т­рен­них ор­га­нов и ло­ка­ли­зу­ет­ся в от­да­лен­ных по­верх­но­ст­ных уча­ст­ках те­ла).

Клас­си­фи­ка­ция бо­ли важ­на для ди­а­гно­с­ти­ки мно­гих за­бо­ле­ва­ний. Ло­ка­ли­за­ция, ин­тен­сив­ность, пе­ри­о­дич­ность бо­ли в со­во­куп­но­с­ти с дру­ги­ми симп­то­ма­ми поз­во­ля­ют по­ста­вить ди­а­гноз. Не­смо­т­ря на прак­ти­че­с­кую зна­чи­мость, об­ще­при­ня­тые прин­ци­пы клас­си­фи­ка­ции бо­ли все еще не со­став­ля­ют строй­ной си­с­те­мы. В ос­но­ве ле­жат жа­ло­бы боль­но­го, ко­то­рые вклю­ча­ют до­пол­ни­тель­ные ха­рак­те­ри­с­ти­ки бо­ли: тя­ну­щая, рву­щая, стре­ля­ю­щая, но­ю­щая и др. Су­ще­ст­ву­ют во­прос­ни­ки для уче­та осо­бен­но­с­тей бо­ли у па­ци­ен­та, но ни один из них не на­шел все­об­ще­го рас­про­ст­ра­не­ния. К бо­лее про­стым от­но­сят­ся ме­то­ды оцен­ки бо­ли по од­но­му из па­ра­ме­т­ров, на­при­мер, ин­тен­сив­но­с­ти. Па­ци­ен­ту пред­ла­га­ют от­ме­тить на 10-балль­ной шка­ле свои ощу­ще­ния (1 балл — от­сут­ст­вие бо­ли, 10 — не­пе­ре­но­си­мая боль). Ос­нов­ные труд­но­с­ти за­клю­ча­ют­ся в субъ­ек­тив­ном от­но­ше­нии па­ци­ен­та к сво­е­му “бо­лез­нен­но­му” со­сто­я­нию, его воз­мож­ной не­до­оцен­ке или пе­ре­оцен­ке. В нор­ме на ощу­ще­ние бо­ли вли­я­ют мно­гие фак­то­ры: пси­хо­ло­ги­че­с­кий на­ст­рой и эмо­ци­о­наль­ный фон па­ци­ен­та, вре­мя су­ток, пол, воз­раст, вос­пи­та­ние и да­же эт­ни­че­с­кая при­над­леж­ность. Кро­ме то­го, в оп­ре­де­ле­нии ха­рак­те­ра бо­ли уча­ст­ву­ют не толь­ко мно­гие сто­ро­ны лич­но­с­ти па­ци­ен­та, но и опыт вра­ча.

От­но­ше­ние к бо­ли у де­тей и взрос­лых раз­лич­но. В те­че­ние жиз­ни че­ло­век на­кап­ли­ва­ет опыт борь­бы с бо­лью. Вся­кое ощу­ще­ние бо­ли со­по­с­тав­ля­ет­ся с преж­ни­ми. Срав­не­ние бо­ли с про­шлы­ми ощу­ще­ни­я­ми обо­зна­ча­ют как рас­поз­на­ю­щий, ког­ни­тив­ный ком­по­нент. Этот ком­по­нент не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать у па­ци­ен­тов с хро­ни­че­с­кой бо­лью.

Ан­ти­бо­ле­вая си­с­те­ма со­дер­жит ком­плекс ней­ро­хи­ми­че­с­ких ме­ха­низ­мов, на­прав­лен­ных на по­дав­ле­ние или ос­лаб­ле­ние раз­лич­ных ком­по­нен­тов бо­ли.

Вы­де­ле­ны ти­пы опи­о­ид­ных ре­цеп­то­ров, ко­то­рые об­ла­да­ют по­вы­шен­ной чув­ст­ви­тель­но­с­тью к оп­ре­де­лен­ным обез­бо­ли­ва­ю­щим ве­ще­ст­вам и воз­дей­ст­ви­ям.

По­ми­мо опи­о­ид­ных, име­ют­ся и дру­гие ней­ро­ме­ди­а­тор­ные ме­ха­низ­мы по­дав­ле­ния бо­ли. По­ло­жи­тель­ные и от­ри­ца­тель­ные эмо­ции спо­соб­ны уси­ли­вать или по­дав­лять боль. Край­ние гра­ни­цы эмо­ци­о­наль­но­го на­пря­же­ния (стресс) обыч­но ве­дут к по­дав­ле­нию чув­ст­ва бо­ли. От­ри­ца­тель­ные эмо­ции (страх, гнев) бло­ки­ру­ют боль, что поз­во­ля­ет ак­тив­но бо­роть­ся за со­хра­не­ние жиз­ни, не­смо­т­ря на воз­мож­ную трав­му. Ряд не­о­пи­о­ид­ных пеп­ти­дов (со­еди­не­ний, со­дер­жа­щих ами­но­кис­ло­ты), по­ми­мо сво­их спе­ци­фи­че­с­ких гор­мо­наль­ных вли­я­ний, спо­соб­ны ока­зы­вать обез­бо­ли­ва­ю­щее дей­ст­вие, об­на­ру­жи­вая при этом оп­ре­де­лен­ную из­би­ра­тель­ность по от­но­ше­нию к со­ма­ти­че­с­кой и вис­це­раль­ной боли.

Общие принципы лечения

Лечение бо­ли на­прав­ле­но, преж­де все­го, на ле­че­ние ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния. В каж­дом слу­чае не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать па­то­фи­зи­о­ло­ги­че­с­кие ме­ха­низ­мы бо­ли.

Су­ще­ст­ву­ют си­ту­а­ции, ког­да боль яв­ля­ет­ся не столь­ко симп­то­мом, сколь­ко са­мо­сто­я­тель­ной бо­лез­нью, со­про­вож­да­ю­щей­ся стра­да­ни­ем или со­зда­ю­щей уг­ро­зу для жиз­ни (при­ступ сте­но­кар­дии, ин­фаркт ми­о­кар­да, бо­ле­вой шок и др.). Сю­да же от­но­сят и хро­ни­че­с­кую боль.

Су­ще­ст­ву­ет боль­шой ар­се­нал ме­то­дов и средств бо­ле­у­то­ле­ния, ко­то­рые при­ме­ня­ют­ся от­дель­но и в раз­лич­ных со­че­та­ни­ях. Но, увы, па­на­цеи, сни­ма­ю­щей тя­же­лую ней­ро­ген­ную боль, по­ка нет. Су­ще­ст­ву­ют мно­го­чис­лен­ные ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва, вклю­ча­ю­щие опи­а­ты, а так­же ма­ло­ин­ва­зив­ные ме­то­ды ле­че­ния.

Что та­кое ней­ро­ген­ная боль и как ее ле­чить?

Хо­ро­шо из­ве­ст­ная всем ос­т­рая боль — это боль-симп­том, сиг­нал пре­ду­преж­де­ния о воз­ник­шей или на­вис­шей опас­но­с­ти над ор­га­ном, си­с­те­мой ор­га­нов и/или ор­га­низ­мом в це­лом. Та­кая боль про­хо­дит вме­с­те с ус­т­ра­не­ни­ем дан­ной опас­но­с­ти.

Про­бле­ма ней­ро­ген­ной бо­ли кро­ет­ся в боль­шом раз­ры­ве меж­ду при­чи­ной ее из­на­чаль­но вы­звав­шей и мно­го­чис­лен­ны­ми при­чи­на­ми ее под­дер­жи­ва­ю­щи­ми. Меж­ду эти­ми при­чи­на­ми ино­гда сто­ит про­пасть, ко­то­рую ча­с­то не ви­дят, как са­ми па­ци­ен­ты, так и вра­чи. Са­мым не­при­ят­ным в та­кой си­ту­а­ции яв­ля­ет­ся от­сут­ст­вие эф­фек­та от ана­ль­ге­ти­ков. Не­ред­ко да­же нар­ко­ти­че­с­кие ана­ль­ге­ти­ки мо­гут ока­зать­ся бес­силь­ны­ми. В свя­зи с этим па­ци­ент с, ка­за­лось бы, не­зна­чи­тель­ной трав­мой ру­ки или но­ги, ко­то­рый за не­сколь­ко дней до по­лу­че­ния трав­мы был ак­тив­ным мо­ло­дым че­ло­ве­ком, ста­но­вит­ся глу­бо­ким ин­ва­ли­дом.

Нра­вит­ся нам это или нет, но мы обя­за­ны вос­при­ни­мать ней­ро­ген­ную боль как са­мо­сто­я­тель­ное за­бо­ле­ва­ние. В ре­зуль­та­те фун­да­мен­таль­ных ис­сле­до­ва­ний по­след­них де­ся­ти­ле­тий не­од­но­крат­но до­ка­за­но, что ос­но­вой ней­ро­ген­ной бо­ли яв­ля­ет­ся по­вы­шен­ная ак­тив­ность ней­ро­нов. Эта ги­пер­ак­тив­ность име­ет тен­ден­цию к “рас­ши­ре­нию”. Все со­вре­мен­ные сред­ст­ва ле­че­ния ней­ро­ген­ной бо­ли на­прав­ле­ны, преж­де все­го, на по­дав­ле­ние этой ги­пер­ак­тив­но­с­ти и ак­ти­ви­за­ции соб­ст­вен­ных за­щит­ных ме­ха­низ­мов на­шей нерв­ной си­с­те­мы. Дли­тель­ное не­эф­фек­тив­ное ле­че­ние при­во­дит к усу­губ­ле­нию про­цес­са и раз­ви­тию ме­ди­ка­мен­тоз­но-ре­зи­с­тент­ных и так на­зы­ва­е­мых “не­из­ле­чи­мых” форм бо­ле­вых син­д­ро­мов.

 Как и при лю­бом дру­гом за­бо­ле­ва­нии, ле­чеб­ные ме­ро­при­я­тия при ней­ро­ген­ной бо­ли на­чи­на­ют­ся с кон­сер­ва­тив­ных ме­ро­при­я­тий. В свою оче­редь они мо­гут ус­лов­но под­раз­де­лять­ся на ме­ди­ка­мен­тоз­ное и не­ме­ди­ка­мен­тоз­ное (в том чис­ле не­тра­ди­ци­он­ное) ле­че­ние. Имен­но ус­лов­но, по­сколь­ку ча­ще все­го ле­че­ние ней­ро­ген­ной бо­ли тре­бу­ет ком­плекс­но­го под­хо­да. Ос­нов­ны­ми со­став­ля­ю­щи­ми та­ко­го под­хо­да яв­ля­ют­ся:

  1. Ме­ди­ка­мен­ты, на­прав­лен­ные на по­дав­ле­ние ги­пер­ак­тив­но­с­ти ней­ро­нов и уве­ли­че­ние ак­тив­но­с­ти на­шей про­ти­во­бо­ле­вой, “ан­ти­но­ци­цеп­тив­ной си­с­те­мы”.
  2. Ран­нее на­ча­ло ре­а­би­ли­та­ци­он­ных ме­ро­при­я­тий (ЛФК, раз­лич­ные ви­ды мас­са­жа, пла­ва­ние и т.п.)
  3. Фи­зи­о­те­ра­пия и аку­пунк­ту­ра. Нель­зя упу­с­кать из ви­ду ши­ро­ко рас­про­ст­ра­нен­ное в на­сто­я­щее вре­мя ув­ле­че­ние вос­точ­ны­ми ме­то­да­ми аку­пунк­ту­ры, иг­ло­ре­флек­со­те­ра­пии и др.
  4. Пси­хо­те­ра­пев­ти­че­с­кие ме­то­ды воз­дей­ст­вия. К со­жа­ле­нию, их при­ме­не­ние не­до­оце­ни­ва­ет­ся мно­ги­ми спе­ци­а­ли­с­та­ми.
  5. Так­же к кон­сер­ва­тив­но­му ле­че­нию мож­но от­не­с­ти и бло­ка­ды, не­смо­т­ря на фор­маль­ное их от­но­ше­ние к ин­тер­вен­ци­он­но­му ле­че­нию. Не­об­хо­ди­мо под­черк­нуть, что дей­ст­вие бло­кад не яв­ля­ет­ся вре­мен­ным. Бе­зус­лов­но, пе­ри­од умень­ше­ния бо­ли за­ви­сит от ка­че­ст­ва про­из­ве­ден­ной бло­ка­ды и про­дол­жи­тель­но­с­ти дей­ст­вия ане­с­те­ти­ка. Од­на­ко ос­нов­ной це­лью бло­ка­ды яв­ля­ет­ся не вре­мен­ное умень­ше­ние бо­ли, а раз­рыв той са­мой па­то­ло­ги­че­с­кой це­поч­ки, ко­то­рая под­дер­жи­ва­ет боль и де­ла­ет ее бо­лее ре­зи­с­тент­ной. По­это­му эф­фек­тив­ная бло­ка­да, про­из­ве­ден­ная не­сколь­ко раз че­рез рав­ные про­ме­жут­ки вре­ме­ни, мо­жет об­ла­дать ле­чеб­ным эф­фек­том.

Вни­ма­ние! Все вы­ше­пе­ре­численные ме­то­ды консерва­тивно­го ле­че­ния мо­гут приме­нять­ся в те­че­ние 3-6 ме­ся­цев.

По­сле­ду­ю­щее уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­с­ти кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния ней­ро­ген­ной бо­ли при от­сут­ст­вии су­ще­ст­вен­но­го эф­фек­та яв­ля­ет­ся не про­сто по­те­рей вре­ме­ни, а фак­то­ром, спо­соб­ст­ву­ю­щим про­грес­су за­бо­ле­ва­ния. Это при­во­дит к раз­ви­тию ре­зи­с­тент­ных форм бо­ле­вых син­д­ро­мов.

На ста­дии кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии при­ме­ня­ет­ся ме­тод чре­с­кож­ной эле­к­тро­ней­ро­с­ти­му­ля­ции (ЧЭНС). Сущ­ность его за­клю­ча­ет­ся в том, что при раз­дра­же­нии кож­ных по­кро­вов сла­бым то­ком оп­ре­де­лен­ной ча­с­то­ты бло­ки­ру­ет­ся про­ве­де­ние бо­ле­вых им­пуль­сов от пе­ри­фе­рии к цен­т­ру. Как из­ве­ст­но, лю­бое ощу­ще­ние (в том чис­ле, и боль) в лю­бом уча­ст­ке на­ше­го те­ла или вну­т­рен­них ор­га­нов фор­ми­ру­ет­ся в го­ло­вном моз­ге. Мы бы ни­как не смог­ли от­ли­чить укол от жже­ния или боль от при­кос­но­ве­ния, ес­ли бы эти им­пуль­сы не про­хо­ди­ли от мел­ких окон­ча­ний на­ших пе­ри­фе­ри­че­с­ких нер­вов че­рез спин­ной мозг к го­ло­вно­му. В спин­ном моз­ге су­ще­ст­ву­ют так на­зы­ва­е­мые “во­ро­та”, ко­то­рые про­пу­с­ка­ют эти им­пуль­сы че­рез се­бя (от нер­ва к го­ло­вно­му моз­гу). Эти “во­ро­та” ус­т­ро­е­ны так, что не мо­гут в рав­ной сте­пе­ни про­пу­с­кать им­пуль­сы раз­ной мо­даль­но­с­ти, на­при­мер, од­но­вре­мен­но боль и ощу­ще­ние ви­б­ра­ции. Про­пу­с­ка­ют они те им­пуль­сы, ин­тен­сив­ность ко­то­рых на мо­мент про­ве­де­ния бо­лее вы­ра­же­на. Те­перь ста­но­вит­ся по­нят­ным, что при про­ве­де­нии чув­ст­ва ви­б­ра­ции, воз­ни­ка­ю­ще­го от ЧЭНС, про­ве­де­ние бо­ли рез­ко за­мед­ля­ет­ся, и вме­с­то бо­ли мы ощу­ща­ем на том же ме­с­те при­ят­ную ви­б­ра­цию. Од­на­ко этот до­ста­точ­но про­стой ме­ха­низм дей­ст­вия, ко­неч­но, не объ­яс­ня­ет пол­но­стью обез­бо­ли­ва­ю­ще­го эф­фек­та ЧЭНС.

Ес­ли бы ана­ль­ге­ти­че­с­кий эф­фект ЧЭНС был обус­лов­лен толь­ко “во­рот­ным” ме­ха­низ­мом, то прак­ти­че­с­ки сра­зу по­сле пре­кра­ще­ния воз­дей­ст­вия эле­к­т­ри­че­с­ко­го то­ка (т.е. по­сле вы­клю­че­ния ап­па­ра­та-сти­му­ля­то­ра), боль во­зоб­но­ви­лась бы. Од­на­ко это­го не про­ис­хо­дит. Па­ци­ент в те­че­ние еще не­ко­то­ро­го вре­ме­ни про­дол­жа­ет чув­ст­во­вать об­лег­че­ние бла­го­да­ря вы­ра­бот­ке в на­шем ор­га­низ­ме (в от­вет на эле­к­т­ро­сти­му­ля­цию нерв­ных во­ло­кон) осо­бых ве­ществ, на­ших вну­т­рен­них ана­ль­ге­ти­ков — ней­ро­ме­ди­а­то­ров — часть из ко­то­рых от­но­сит­ся к клас­су опи­о­и­дов, а дру­гая часть — к клас­су так на­зы­ва­е­мых ней­ро­т­ранс­смит­те­ров, т.е. ве­ществ, ко­то­рые об­лег­ча­ют и/или тор­мо­зят про­ве­де­ние им­пуль­са по нерв­ной си­с­те­ме. Сре­ди них боль­шое зна­че­ние в на­сто­я­щее вре­мя при­да­ет­ся ГАМК (гам­ма­а­ми­но­мас­ля­ной кис­ло­те) и ее про­из­вод­ным. Имен­но вы­ра­бот­ка од­них хи­ми­че­с­ких ве­ществ и тор­мо­же­ние об­ра­зо­ва­ния дру­гих спо­соб­ст­ву­ет про­дол­жи­тель­но­му эф­фек­ту обез­бо­ли­ва­ния в от­вет на эле­к­т­ро­сти­му­ля­цию нерв­ных во­ло­кон. Точ­ные ме­ха­низ­мы цир­ку­ля­ции ней­ро­ме­ди­а­то­ров и из­ме­не­ния, ко­то­рые воз­ни­ка­ют в от­вет на внеш­ние и вну­т­рен­ние воз­дей­ст­вия на нерв­ную си­с­те­му до сих пор не­из­ве­ст­ны.

На­ко­нец, од­ним из ос­нов­ных ме­ха­низ­мов дей­ст­вия эле­к­т­ро­сти­му­ля­ции нерв­ных во­ло­кон яв­ля­ет­ся ак­ти­ви­за­ция нис­хо­дя­щих (из цен­т­ров го­ло­вно­го моз­га) вли­я­ний на­шей вну­т­рен­ней про­ти­во­бо­ле­вой (ан­ти­но­ци­цеп­тив­ной си­с­те­мы). Как имен­но это про­ис­хо­дит, так­же до­сто­вер­но не­из­ве­ст­но.

Не­об­хо­ди­мо так­же под­черк­нуть еще один не­ма­ло­важ­ный эф­фект ней­ро­с­ти­му­ля­ции — со­су­до­рас­ши­ря­ю­щий. Дан­ное яв­ле­ние иг­ра­ет осо­бую роль при бо­лях, воз­ни­ка­ю­щих вслед­ст­вие спаз­ма со­су­дов. К ним от­но­сят­ся и не­ко­то­рые фор­мы ми­г­ре­ни, и спаз­мы ко­неч­но­с­тей, и хо­ро­шо зна­ко­мая всем сте­но­кар­дия. Это очень важ­но, по­сколь­ку в та­ких слу­ча­ях ус­т­ра­ня­ет­ся не толь­ко боль, а не­по­сред­ст­вен­ная при­чи­на ее вы­звав­шая — спазм со­су­дов. Так­же ва­жен со­су­до­рас­ши­ря­ю­щий эф­фект эле­к­т­ро­сти­му­ля­ции при об­ли­те­ра­ции (пе­ре­кры­тии) про­све­та со­су­дов, на­при­мер, ате­ро­ск­ле­ро­ти­че­с­ки­ми бляш­ка­ми. В не­ко­то­рых слу­ча­ях (на­при­мер, из-за рас­про­ст­ра­нен­но­с­ти по­ра­же­ния) их не­воз­мож­но уда­лить, а в дру­гих — раз­ме­ры бля­шек на­столь­ко ма­лы, что опе­ра­ция по пря­мо­му их уда­ле­нию не по­ка­за­на. Имен­но в та­ких слу­ча­ях эле­к­т­ро­сти­му­ля­ция, рас­ши­ряя со­су­ды, мо­жет ча­с­тич­но вос­ста­но­вить кро­во­ток, ус­т­ра­няя или умень­шая боль и стра­да­ния боль­ных.

В от­ли­чие от ле­карств, ЧЭНС не име­ет по­боч­ных дей­ст­вий. Она про­ти­во­по­ка­за­на толь­ко при он­ко­ло­ги­че­с­ких за­бо­ле­ва­ни­ях и ак­тив­ном вос­па­ле­нии ко­жи в об­ла­с­ти при­ло­же­ния эле­к­т­ро­да. По­это­му ее мож­но при­ме­нять мно­го­крат­но, не опа­са­ясь за по­след­ст­вия.

Цена боли

С уче­том ак­ту­аль­ных фи­нан­со­вых труд­но­с­тей в ми­ре осо­бен­но важ­ным ста­но­вит­ся во­прос: сколь­ко че­ло­век го­тов от­дать за за­бо­ту о сво­ем здо­ро­вье? Це­на, ко­то­рую че­ло­век мо­жет за­пла­тить за из­бав­ле­ние от бо­ли, вли­я­ет на фор­ми­ро­ва­ние сто­и­мо­с­ти ле­карств и ве­ли­чи­ну стра­хо­вых вы­плат. Это в об­щем, а что про­ис­хо­дит в жиз­ни каж­до­го кон­крет­но­го че­ло­ве­ка? Воз­мож­но ли на­зна­чить це­ну за из­бав­ле­ние от бо­ли и стра­да­ний?

Лон­дон­ские пси­хо­ло­ги Иво Вла­ев и Ник Чей­тер, а так­же не­вро­ло­ги Бен Сей­мур и Рай­монд До­лан про­ве­ли ис­сле­до­ва­ние, в хо­де ко­то­ро­го хо­те­ли вы­яс­нить, сколь­ко го­то­вы пла­тить до­б­ро­воль­цы, что­бы из­бе­жать бо­ли и дис­ком­фор­та. Уча­ст­ни­кам ис­сле­до­ва­ния бы­ли пре­до­став­ле­ны на­лич­ные. Не­ис­поль­зо­ван­ные сред­ст­ва они мог­ли ос­та­вить се­бе. За­тем до­б­ро­воль­цев под­вер­г­ли крат­ко­вре­мен­но­му воз­дей­ст­вию эле­к­т­ри­че­с­ко­го шо­ка, по­сле че­го их спро­си­ли, сколь­ко де­нег они бы за­пла­ти­ли, что­бы не ис­пы­тать еще 15 уда­ров той же ин­тен­сив­но­с­ти.

Од­но­вре­мен­но ком­пью­тер­ная про­грам­ма оп­ре­де­ля­ла, сколь­ко они долж­ны за­пла­тить за из­бав­ле­ние от бо­ли. Про­грам­ма вы­би­ра­ла про­из­воль­ную сум­му. Ес­ли она бы­ла вы­ше той, ко­то­рую го­то­вы бы­ли пла­тить уча­ст­ни­ки ис­пы­та­ния, до­б­ро­воль­цы долж­ны бы­ли под­верг­нуть­ся эле­к­т­ри­че­с­ко­му шо­ку. Ес­ли це­на бы­ла ни­же, уча­ст­ни­ки пла­ти­ли на­зна­чен­ную це­ну и из­бе­га­ли бо­ли.

Ре­зуль­та­ты го­во­рят о том, что “це­на из­бав­ле­ния от бо­ли” на­пря­мую за­ви­сит от си­лы бо­ли в не­дав­нем про­шлом и от ко­ли­че­ст­ва на­лич­ных де­нег. Уча­ст­ни­ки ис­сле­до­ва­ния пред­ла­га­ли боль­шие сум­мы, ес­ли боль бы­ла силь­нее, чем в пре­ды­ду­щий раз. Кро­ме то­го, не сто­ит за­бы­вать, что, на­зы­вая сум­му, они ис­хо­ди­ли не из то­го, сколь­ко у них ре­аль­но де­нег, а из ко­ли­че­ст­ва кар­ман­ных де­нег, ко­то­рые им бы­ли да­ны для про­ве­де­ния ис­пы­та­ния.

Эти вы­во­ды поз­во­ля­ют сде­лать пред­по­ло­же­ние, что це­на из­бав­ле­ния от бо­ли и стра­да­ний до­воль­но гиб­кая, и что про­гно­зи­ро­вать це­ны на рын­ке то­ва­ров здо­ро­вья не­воз­мож­но в за­ви­си­мо­с­ти от по­ве­де­ния лю­дей. Это пер­вое на­уч­ное ис­сле­до­ва­ние, по­ка­зы­ва­ю­щее, что на­ша ре­ак­ция на боль за­ви­сит от то­го, как мы вос­при­ни­ма­ли по­доб­ную боль в про­шлом. Ав­то­ры ис­сле­до­ва­ния от­ме­ча­ют, что боль — это глав­ная про­бле­ма, свя­зан­ная со здо­ро­вь­ем. Око­ло 60 млрд долл. США рас­хо­ду­ет­ся на обез­бо­ли­ва­ю­щие сред­ст­ва по все­му ми­ру еже­год­но. И вы­во­ды ис­сле­до­ва­ния мо­гут пред­став­лять се­рь­ез­ный ин­те­рес с эко­но­ми­че­с­кой точ­ки зре­ния.

Хро­ни­че­с­кая эле­к­тро­ней­ро­с­ти­му­ля­ция

Вто­рым эта­пом в ком­плекс­ном ле­че­нии ней­ро­ген­ных бо­ле­вых син­д­ро­мов яв­ля­ет­ся хро­ни­че­с­кая ней­ро­с­ти­му­ля­ция с по­мо­щью им­план­ти­ру­е­мых ус­т­ройств.

Все, что бы­ло на­пи­са­но по по­во­ду ме­ха­низ­мов дей­ст­вия ЧЭНС, в пол­ной ме­ре от­но­сит­ся и к хро­ни­че­с­кой эле­к­тро­ней­ро­с­ти­му­ля­ции. Раз­ни­ца со­сто­ит лишь в бо­лее вы­ра­жен­ном и бо­лее про­дол­жи­тель­ном эф­фек­те и воз­мож­но­с­ти кон­тро­ли­ро­вать свое со­сто­я­ние. Во вре­мя ЧЭНС мы сти­му­ли­ру­ем лишь нерв­ные окон­ча­ния или нерв­ные ство­лы, но чре­с­кож­но. Хро­ни­че­с­кая эле­к­т­ро­сти­му­ля­ция да­ет воз­мож­ность при­ло­же­ния эле­к­т­ри­че­с­ко­го воз­дей­ст­вия не­по­сред­ст­вен­но на струк­ту­ры нерв­ной си­с­те­мы. Су­ще­ст­ву­ет хро­ни­че­с­кая эле­к­т­ро­сти­му­ля­ция пе­ри­фе­ри­че­с­ких нер­вов, спин­но­го моз­га и го­ло­вно­го моз­га.

Нейрогенная боль необычна – она имеет характер жжения, покалывания, удара током, иногда возникает даже от легкого прикосновения. В зоне локализации боли обычно нарушена чувствительность.

Эле­к­т­ро­сти­му­ля­ция пе­ри­фе­ри­че­с­ких нер­вов на­и­бо­лее близ­ка к ЧЭНС и при­ме­ня­ет­ся при бо­ли в про­ек­ции од­но­го нерв­но­го ство­ла. В от­ли­чие от ЧЭНС, эле­к­т­род рас­по­ла­га­ют не над ко­жей в про­ек­ции нер­ва, а под ко­жей над нер­вом непосредственно.

Что такое нейростимулятор?

Практически каж­дый че­ло­век зна­ет или слы­шал от ко­го-ни­будь о та­ком ус­т­рой­ст­ве, как кар­дио­сти­му­ля­тор. Это ми­ни­а­тюр­ное ус­т­рой­ст­во, ко­то­рое со­сто­ит из ба­та­реи, рас­счи­тан­ной на не­сколь­ко лет, “ми­к­ро­ком­пь­ю­те­ра”, с по­мо­щью ко­то­ро­го за­да­ют­ся па­ра­ме­т­ры воз­дей­ст­вия, и соб­ст­вен­но ге­не­ра­то­ра им­пульс­но­го то­ка. Ток пе­ре­да­ет­ся на нерв­ные про­вод­ни­ки сер­деч­ной мыш­цы для сти­му­ли­ро­ва­ния де­я­тель­но­с­ти серд­ца при оп­ре­де­лен­ных фор­мах не­до­ста­точ­но­с­ти кро­во­об­ра­ще­ния и/или на­ру­ше­ни­ях рит­ма.

Ней­ро­с­ти­му­ля­тор ус­т­ро­ен схо­жим об­ра­зом, од­на­ко он со­зда­вал­ся спе­ци­аль­но для сти­му­ля­ции струк­тур нерв­ной си­с­те­мы, по­это­му его кон­ст­рук­ция и про­грамм­ное обес­пе­че­ние не­сколь­ко от­ли­ча­ют­ся. Ес­ли для сти­му­ля­ции серд­ца, в ос­нов­ном до­ста­точ­но од­но­го-двух кон­так­тов на од­ном эле­к­т­ро­де, то для сти­му­ля­ции струк­тур нерв­ной си­с­те­мы ней­ро­с­ти­му­ля­то­ру не­об­хо­ди­мо уп­рав­лять эле­к­т­ро­да­ми не ме­нее, чем с че­тырь­мя кон­так­та­ми. Не­смо­т­ря на слож­ность ус­т­ройств, по­сто­ян­но ве­дут­ся ра­бо­ты над их ми­ни­ми­за­ци­ей. Ра­нее при­ме­ня­лись си­с­те­мы, ба­та­рея ко­то­рых рас­счи­та­на на 2,5-7 лет ра­бо­ты (в за­ви­си­мо­с­ти от па­ра­ме­т­ров сти­му­ля­ции). В на­сто­я­щее вре­мя ба­та­рею мож­но пе­ре­за­ря­жать. Та­кие ус­т­рой­ст­ва рас­счи­та­ны, как ми­ни­мум, на 9 лет ра­бо­ты.

Один из на­и­бо­лее ча­с­то за­да­ва­е­мых па­ци­ен­том во­про­сов: “Где имен­но бу­дет на­хо­дить­ся ней­ро­с­ти­му­ля­тор и бу­дут ли из ме­ня тор­чать про­во­да?”. Ней­ро­с­ти­му­ля­тор все­гда ус­та­нав­ли­ва­ет­ся под ко­жей. Это мо­жет быть прак­ти­че­с­ки лю­бая об­ласть, в за­ви­си­мо­с­ти от ме­с­та при­ло­же­ния эле­к­т­ро­сти­му­ля­ции — пе­ри­фе­ри­че­с­ких нер­вов, спин­но­го моз­га, го­ло­вно­го моз­га. Воз­ни­ка­ет ес­те­ст­вен­ный во­прос: ес­ли все ком­по­нен­ты си­с­те­мы, вклю­чая сам ней­ро­с­ти­му­ля­тор, на­хо­дят­ся под ко­жей, ка­ким об­ра­зом мож­но уп­рав­лять ней­ро­с­ти­му­ля­то­ром? Про­грам­ми­ро­ва­ние си­с­тем или ус­та­нов­ле­ние пер­во­на­чаль­ной про­грам­мы сти­му­ля­ции, а так­же все даль­ней­шие из­ме­не­ния в этой про­грам­ме про­из­во­дят­ся вра­чом с по­мо­щью спе­ци­аль­но­го ус­т­рой­ст­ва. С по­мо­щью дан­но­го ус­т­рой­ст­ва так­же за­да­ют­ся гра­ни­цы па­ра­ме­т­ров, в ко­то­рых па­ци­ент мо­жет уп­рав­лять им­план­ти­ро­ван­ным ней­ро­с­ти­му­ля­то­ром. Как? При по­мо­щи пуль­та уп­рав­ле­ния.

Са­мый ма­лень­кий из всех ней­ро­с­ти­му­ля­то­ров — Eon Mini. Он им­план­ти­ру­ет­ся в об­ласть бе­д­ра ам­бу­ла­тор­но. Ми­ни­а­тюр­ные эле­к­т­ро­ды вво­дят­ся в спин­ной мозг, по ко­то­ро­му они по­сы­ла­ют им­пуль­сы в го­ло­вной мозг. Эти сиг­на­лы бло­ки­ру­ют бо­ле­вые ощу­ще­ния. Вме­с­то бо­ли че­ло­век ощу­ща­ет при­ят­ное теп­ло. Па­ци­ент по­лу­ча­ет воз­мож­ность кон­тро­ли­ро­вать боль.

Вни­ма­ние! Боль, возни­ка­ю­щая или усили­ва­ю­ща­я­ся толь­ко при движе­ни­ях, не подда­ет­ся ме­то­ду нейро­сти­му­ля­ции!

Избавиться от боли без лекарств

Лю­ди с син­д­ро­мом хро­ни­че­с­кой бо­ли мо­гут умень­шить свои стра­да­ния, уп­рав­ляя соб­ст­вен­ным моз­гом. Груп­па уче­ных из Стен­форд­с­ко­го уни­вер­си­те­та ра­бо­та­ет над про­ек­том “са­мо­го до­ро­го­го пла­це­бо”, ко­то­рое поз­во­лит ле­чить этот труд­но под­да­ю­щий­ся стан­дарт­ным ви­дам ле­че­ния син­д­ром. В ис­сле­до­ва­нии бы­ло ис­поль­зо­ва­но функ­ци­о­наль­ное маг­нит­но-ре­зо­нанс­ное ска­ни­ро­ва­ние (fMRI) — па­ци­ен­ты в ре­аль­ном вре­ме­ни по­лу­чи­ли воз­мож­ность на­блю­дать за ак­тив­но­с­тью той или иной об­ла­с­ти соб­ст­вен­но­го го­ло­вно­го моз­га.

Це­лью ис­сле­до­ва­ния бы­ло на­учить лю­дей ина­че от­но­сить­ся к сво­ей бо­ли. Па­ци­ен­тов по­про­си­ли пред­ста­вить се­бе, что боль не ужас­на, а при­ят­на. Уча­ст­ни­ки экс­пе­ри­мен­та с по­мо­щью fMRI ви­де­ли, ка­кое дей­ст­вие их мыс­ли ока­зы­ва­ют на центр бо­ли. Это по­мо­га­ло им кон­цен­т­ри­ро­вать­ся на по­ло­жи­тель­ных эмо­ци­ях. Бы­ло вы­яв­ле­но сни­же­ние чув­ст­ва бо­ли поч­ти на 50% у всех вось­ми ис­пы­ту­е­мых.

Ла­у­ра Тиб­бетт, од­на из па­ци­ен­ток, стра­да­ю­щая син­д­ро­мом хро­ни­че­с­кой бо­ли, по­де­ли­лась впе­чат­ле­ни­я­ми: “Я пред­став­ля­ла, как ма­лень­кие лю­ди вы­ка­пы­ва­ют боль из мо­ей спи­ны, или я ду­ма­ла о сне­жин­ках. За­да­ча со­сто­я­ла в том, что­бы пе­ре­про­грам­ми­ро­вать свой мозг. Для ме­ня это оз­на­ча­ло, что я мо­гу сде­лать вы­бор. Боль не уш­ла пол­но­стью, но ста­ло на­мно­го меньше”.

Эмиль Иса­гу­лян, Владимир Ша­ба­лов


Метки: болевой синдром, боль, мозг, нейростимулятор, ноцицепция, опиоидный рецептор, характер, чрескожная электронейростимуляция, ЧЭНС, шок

No comments yet.

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.