Критики американской системы здравоохранения часто предлагают реформировать ее, воспользовавшись иностранными образцами. Они подчеркивают: во многих государствах расходы на здравоохранение гораздо меньше, чем в США, а качество медицинских услуг — выше. Соединенным Штатам следует взять на вооружение зарубежный опыт, настаивают скептики, и создать государственную систему здравоохранения.
Какой-либо универсальной модели организации здравоохранения, конечно, не существует. Система здравоохранения в каждой стране — это продукт ее уникальных характеристик, истории, политической ориентации и национального характера. Многие системы в настоящее время переживают масштабные реформы.
Системы здравоохранения в развитых странах основаны на разных принципах, но имеют одну общую черту: они охватывают большинство населения, включая социально наиболее уязвимые слои населения, пенсионеров, детей и безработных. И этим мы обязаны канцлеру Германии Бисмарку, который в конце XIX века провел “социальные законы”, принципами которых многие страны Европы руководствуются по сей день.
Подарок канцлера
Законы о страховании на случай болезни (1883 год), о страховании от несчастных случаев (1884 год), страховании по старости и инвалидности (1889 год) буквально изменили мир. Никто раньше не задумывался о здоровье “рабочего класса” и не предпринимал шагов, направленных на заботу о нем. Особенно удивительно, что такие законы были приняты при активном участии человека, ненавидевшего социалистов, человека, проведшего через Парламент закон об ограничении их политической активности, человека, который первым заговорил о “красной угрозе”.
Бисмарковские законы практически без изменений просуществовали до 1945 года. Возрождены они были примерно два десятилетия спустя, и сейчас действуют не только в Германии, но и во Франции, Нидерландах, Чехии, Бельгии, Австрии.
Главным элементом системы социального медицинского страхования (CMC) являются страховые платежи, которые привязаны к заработной плате. Как правило, размер этих платежей (взносов) составляет 13-15% от размера зарплаты. Взнос платят и работодатель, и работник. Пропорция в разных странах разная. В Германии — 50 на 50, в Чехии две трети платит работодатель, треть — работник, а во Франции работодатель выплачивает 96% страхового взноса. Платежи идут в фонды страхования (больничные кассы), которые и оплачивают медицинскую помощь. Управление фондами может быть централизованным (Франция) или региональным (Германия). Фонды могут быть как под частным, так и под государственным управлением. Все граждане обеспечены одинаковым набором услуг, и в большинстве стран ими охвачено практически все население, включая лиц с низкими доходами, пожилых и нетрудоспособных граждан. В Чехии за безработных, пенсионеров, детей, студентов (до 26 лет) и еще ряд категорий граждан страховые взносы платит государство. Во Франции система CMC охватывает 99% населения.
Наличие медицинского страхования не равнозначно всеобщему доступу к услугам здравоохранения. На практике во многих странах страховка есть у всех, но медицинские услуги в ее рамках “дозируются”, или людям приходится подолгу ждать очереди на лечение.
При этом наряду с CMC существуют и дополнительные системы медицинского страхования — индивидуальные, частные страховки для разных категорий граждан. В Германии, например, около 10% населения, в которые входят высокооплачиваемые работники, застрахованы индивидуально, а еще 2% (госслужащие) — охвачены бесплатным государственным медицинским обслуживанием. При этом граждане несут дополнительные расходы по покупке ряда лекарств (в основном, безрецептурных, общедоступных) и оплате некоторых медицинских услуг. Так, в Венгрии гражданами и фондами совместно оплачиваются зубные протезы, медицинское оборудование, долговременная помощь при хронических заболеваниях и другие услуги.
В Германии последний крупный закон усиливает конкуренцию во всей системе здравоохранения, его смысл заключается в том, что невозможно все иметь “под рукой”, и что пациент сможет получить лучшие результаты в рамках соперничества между районами.
Доклад Бевериджа
“Железный канцлер”, подаривший Европе страховую медицину и пенсионное обеспечение, не был экономистом или медиком. Он был политиком и государственным деятелем. Вильям Генри Беверидж, в отличие от Отто фон Бисмарка, правительство не возглавлял. Вершиной его государственной карьеры стала должность заместителя министра труда Великобритании и председателя Комитета по социальному страхованию. 1 декабря 1942 года Парламенту был представлен доклад “Социальное страхование и союзнические услуги”, больше известный как “доклад Бевериджа”. Это был переломный момент для всей страны. В докладе, в частности, предлагалось введение социального страхования для создания всеобщей системы социального обеспечения и универсальной, всесторонней, свободной национальной службы здравоохранения.
Модель Бевериджа функционирует в Великобритании до сих пор. Ее главное отличие от модели Бисмарка в том, что медицина финансируется не за счет страховых взносов, а за счет налогообложения. Она также дает возможность предоставления субсидий лицам с низкой заработной платой, безработным и пенсионерам. В этой модели сильно ограничена возможность выбора поставщиков услуг и учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь. Это зачастую приводит к появлению длинных очередей на получение тех или иных видов медицинских услуг. При этом в данной модели существуют и страховые принципы, и соплатежи населения. Так, в Великобритании, за счет налогов финансируется 80% расходов на медицину, 12% — за счет государственного страхования и еще 8% — за счет платежей застрахованных. Больницы принадлежат государству, а врачи имеют статус наемных работников. Семейные врачи либо работают по контракту с Британской государственной службой здравоохранения (National Health Service), либо нанимаются на работу непосредственно местными органами здравоохранения. Недавнее введение механизмов конкуренции, поворот к частному финансированию и стремительное развитие сектора частного страхования являются признаками возвращения к либеральной системе: идет отбор “рентабельных” и “нерентабельных” пациентов.
Японская модель
При Бисмарке рабочие редко доживали до установленного правительством пенсионного возраста в 70 лет. Сейчас европейцы в среднем живут около 80 лет. Но продолжительность жизни не слишком зависит от типа системы здравоохранения. Главное, чтобы эта система существовала и была эффективной. Как, например, в Японии.
В Стране восходящего солнца имеется универсальное медицинское обеспечение (введено в 1961 году) и свободный доступ всех больных к услугам врачей и больниц. На долю пациентов приходятся лишь незначительные доплаты. Страховая защита осуществляется через управляемые государством программы медицинского страхования работников или через Национальную программу страхования здоровья. Одновременно с этим в Японии существует частная система страхования и свобода выбора поставщиков медицинских услуг.
Важно подчеркнуть, что сегодня системы здравоохранения, в основном, представляют собой комбинацию моделей Бисмарка и Бевериджа, то есть, совмещают принципы финансирования за счет налогов и страхового обеспечения. Такой подход позволяет охватить разного рода программами защиты здоровья большинство населения, включая безработных, неимущих, детей и стариков.
Модель Северной Европы
Для системы здравоохранения Швеции, Финляндии и Дании характерны: финансирование за счет налогов, обеспечение и всеобщая доступность медицинского обслуживания, преобладание государственного сектора в рамках очень децентрализованной системы здравоохранения. Пациент вносит только общую, заранее обусловленную сумму, которая покрывает все медицинские услуги и госпитализацию. Реформы 90-х годов усилили децентрализацию и увеличили финансовые обязательства местных органов: в Швеции деятельность генеральных советов посвящена на 90% здравоохранению. В то же время были введены методы частного управления, мотивирующий механизм оплаты врачей. Если не хватает врачей какой-либо специализации, медсестрам разрешено после соответствующего обучения выполнять некоторые процедуры и выписывать отдельные лекарства. В силу автономии муниципалитетов существует региональное неравенство в доступности медицинского обслуживания и нескончаемый лист ожидания в больницах.
Модель Восточной Европы
Отто фон Бисмарк (слева), подаривший Европе страховую медицину и пенсионное обеспечение и Вильям Генри Беверидж (справа), модель которого функционирует в Великобритании до сих пор.
Наследники бывших коммунистических режимов — страны Центральной и Восточной Европы — по-прежнему практикуют всеобщее и бесплатное медицинское обслуживание, централизованное управление, но поставлены перед серьезными проблемами в распределении средств. Адаптационные условия, вызванные вступлением в Евросоюз, побудили эти страны продолжить свои реформы в нескольких направлениях: усиление децентрализации, неуклонное стремление к эффективности, введение конкуренции между учреждениями медицинского обслуживания, повышение заинтересованности работников здравоохранения (часть стоимости медицинского обслуживания выплачивается самим пациентом), развитие частного страхования. В настоящее время санитарный уровень в этих странах остается ниже европейских норм. Эта ситуация способствовала возникновению двухуровневой системы здравоохранения: с одной стороны, доступ к государственному медицинскому обслуживанию, которое должно быть бесплатно для всех, но с ограниченной эффективностью, с другой стороны — использование взяток или частного страхования.
Модель Южной Европы
Некоторые страны Южной Европы (Испания, Италия, Португалия, Греция) в силу социально-исторического развития имеют черты, присущие государственным системам с социальным обеспечением, но проведенные ими реформы основаны на децентрализации, особенно, в Италии и Испании. В Испании существует всеобщее и бесплатное медицинское обслуживание. Семнадцать автономных областей располагают правомочиями в санитарной и социальной сферах: 70% средств приходится на долю налогов, передаваемых государством. Значительная доля медицинской отрасли приходится на частный сектор. С 2004 года в Италии области сами отвечают за сбалансированный бюджет. Результатом является неравная доступность медицинского обслуживания, так как методы управления в разных районах различны.
Канадская модель
Канадскую систему здравоохранения часто называют бесплатной. На самом деле, согласно Закону о здравоохранении (Canada Health Act), гарантии бесплатного медицинского обслуживания распространяются только на застрахованные виды услуг, при этом многие услуги государственной страховкой не охвачены или охвачены частично. Например, некоторые провинции не включают в страхование услуги физиотерапии, а также ряд лекарств. Медицинское обслуживание финансируется через общее налогообложение (федеральный, региональный, подоходный налоги граждан и налоги, выплачиваемые предприятиями), страховые взносы и оплату наличными.
В среднем ежегодный вклад каждого канадца в систему здравоохранения составляет около 2,5 тысяч долларов. Некоторые провинции для финансирования отрасли используют дополнительные источники (налог с продаж, лотереи и добровольные пожертвования). Содержание больниц и закупка медикаментов являются самыми крупными статьями расходов в здравоохранении страны. Около 70% всех расходов финансируется за счет государства, из них почти 30% — за счет поступлений от налогов, выплачиваемых частными лицами. Дополнительная страховка, приобретаемая гражданами, покрывает расходы на пребывание в отдельной палате, лекарства, стоматологическое обслуживание и ряд других услуг.
Программы медицинского страхования населения обеспечивают бесплатное обслуживание в больницах, включая услуги врачей и медсестер (диагностику, лечение, хирургические операции). Косметология, уход за роженицами, питание в стационарах оплачиваются пациентами самостоятельно. Основой всей системы здравоохранения являются семейные врачи, которые, как правило, практикуют частным образом.
Страховые программы действуют во всех провинциях Канады, обеспечивая свободный доступ к медицинским услугам независимо от места оплаты налогов, за исключением Квебека. В этой провинции граждане, не являющиеся ее жителями, полностью оплачивают медицинские услуги, хотя по возвращении в “свою” провинцию затраты застрахованному возмещаются.
Провинции и территории обеспечивают медицинским обслуживанием ту часть населения, которая нуждается в дополнительных медицинских услугах — людей пожилого возраста, детей, безработных, психически больных. При отсутствии страхового полиса предоставление медицинских услуг в Канаде — весьма дорогое удовольствие, практически недоступное для среднестатистического жителя страны.
Частный случай
До недавнего времени среди развитых стран было одно государство, не все граждане которого могли рассчитывать на врачебную помощь. Это, как ни странно, самая экономически развитая страна мира — США. В Америке исторически главную роль в здравоохранении играл частный сектор. Соответственно, здесь никакой “благотворительности” быть не могло: услугу получает только тот, кто за нее платит. Услуги недешевы, а, соответственно, дорого обходится и медицинская страховка. Групповая страховка по месту работы стоит дешевле. В отдельных случаях работодатель берет на себя ее оплату полностью, большей частью — частично. Тогда разница вычитается из зарплаты служащего. Поэтому зачастую потеря работы автоматически означает потерю страховки. А без страховки на медобслуживание могут рассчитывать лишь отдельные социальные группы.
Пенсионеры и инвалиды подпадают под действие госпрограммы страхования Medicare. Но и эта программа не полностью покрывает расходы ее участников. Поэтому больше 20% своего дохода пожилые люди в США тратят на медицинские услуги. Под действие другой страховой программы, Medicaid, подпадают малоимущие, беременные женщины, дети.
Итогом такой комбинации рыночного медицинского страхования и госпрограмм избирательного действия стало отсутствие у десятков миллионов американцев, точнее, у 32 млн. человек, медицинской страховки, а значит, и возможности получения медицинской помощи.
Именно поэтому реформа здравоохранения стала одной из ключевых тем предвыборной программы Барака Обамы. Став президентом, он начал воплощать свои обещания в жизнь и столкнулся с яростным сопротивлением на всех уровнях общества. Но, тем не менее, Конгресс США принял закон о реформе системы здравоохранения, который Барак Обама подписал в марте. Предполагается, что средства, из которых малообеспеченным гражданам будут выдаваться субсидии на приобретение страховок, государство получит за счет повышения налогообложения богатых американцев (около $1 трлн за ближайшие 10 лет).
Александра Шеньон, Кирилл Мартынов
Loading ...