Медицинская реформа в США

Ме­ди­цин­ская ре­фор­ма на­зре­ва­ла дав­но. До­бить­ся ее пы­тал­ся в свое вре­мя Билл Клин­тон. Пре­зи­дент Ба­рак Оба­ма по­сле­до­ва­тель­но про­во­дит ли­нию “обе­щан­ных пе­ре­мен”. Про­тив­ни­ки пре­зи­ден­та Оба­мы кри­ти­ку­ют его, го­во­ря, что он со­би­ра­ет­ся со­здать в стра­не со­ци­аль­ную де­мо­кра­тию с раз­ду­тым го­су­дар­ст­вен­ным сек­то­ром. Оба­ма, как из­ве­ст­но, до­бил­ся вы­де­ле­ния до­пол­ни­тель­ных $700 млрд на фи­нан­со­вое оз­до­ров­ле­ние и $787 млрд на сти­му­ли­ро­ва­ние рос­та эко­но­ми­ки, до­ве­дя го­су­дар­ст­вен­ный долг до впе­чат­ля­ю­щей $10-трил­ли­он­ной от­мет­ки. Его ре­фор­ма си­с­те­мы здра­во­о­хра­не­ния обой­дет­ся на­ло­го­пла­тель­щи­кам еше в $2,5 трил­ли­о­на.

Так что же пред­ла­га­ет “За­кон о здра­во­о­хра­не­нии”, ко­то­рый так ва­жен и же­ла­нен для бед­ных аме­ри­кан­цев, и не­на­ви­с­тен ос­таль­ной бла­го­по­луч­ной ча­с­ти аме­ри­кан­ско­го об­ще­ст­ва?

Стра­хов­щи­ки бу­дут обя­за­ны брать всех пре­тен­ден­тов. Они не смо­гут от­ка­зать в стра­хо­ва­нии лю­дям с пло­хим здо­ро­вь­ем или по­вы­сить в свя­зи с этим сум­му стра­хов­ки. Ро­ди­те­ли смо­гут при не­об­хо­ди­мо­с­ти вклю­чать де­тей в свой стра­хо­вой по­лис до до­сти­же­ния ими 26 лет.

Пра­ви­тель­ст­во бу­дет суб­си­ди­ро­вать стра­хо­вые фон­ды в шта­тах с це­лью по­крыть за­тра­ты на ле­че­ние лю­дей со сла­бым здо­ро­вь­ем, не имев­ших стра­хо­вки в по­след­ние 6 ме­ся­цев. За­кон да­ет ще­д­рые пре­иму­ще­ст­ва сред­не­му клас­су и ра­бо­чим се­мь­ям, до­хо­д, ко­то­рых не пре­вы­ша­ет $88.000 на 4-х че­ло­век. В бу­ду­щем каж­дый штат со­здаст стра­хо­вые бир­жи, на ко­то­рых стра­хов­ки смо­гут по­ку­пать вла­дель­цы ма­лых биз­не­сов (25 и ме­нее че­ло­век), лю­ди, же­ла­ю­щие ор­га­ни­зо­вы­вать мел­кие груп­пы и ин­ди­ви­ду­а­лы. Ожи­да­ет­ся, что чис­ло не­за­ст­ра­хо­ван­ных лю­дей умень­шит­ся вдвое. Не­ле­галь­ные им­ми­г­ран­ты со­ста­вят од­ну треть не­за­ст­ра­хо­ван­ных жи­те­лей Аме­ри­ки.

В прин­ци­пе, но­вый за­кон не вно­сит ра­ди­каль­ных пе­ре­мен в си­с­те­му здра­во­о­хра­не­ния. Вра­чи не ста­но­вят­ся го­су­дар­ст­вен­ны­ми слу­жа­щи­ми, как в Ве­ли­ко­бри­та­нии, не со­зда­ет­ся уни­вер­саль­ная го­су­дар­ст­вен­ная про­грам­ма, как в Ка­на­де. За­кон спле­та­ет тон­кую за­щит­ную па­у­ти­ну, в ко­то­рую по­па­дут лю­ди, ко­то­рые не по­лу­ча­ют ме­ди­цин­скую стра­хов­ку по ме­с­ту ра­бо­ты, не в со­сто­я­нии ку­пить ин­ди­ви­ду­аль­ную стра­хов­ку, по­те­ря­ли ра­бо­ту, стра­да­ют хро­ни­че­с­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми или хо­тят со­здать свой биз­нес и за­ст­ра­хо­вать се­бя и на­ем­ных ра­бот­ни­ков.

По под­сче­там, чис­ло за­ст­ра­хо­ван­ных ле­галь­ных жи­те­лей США воз­ра­с­тет с 83% на на­сто­я­щий мо­мент до 94%. Пе­ре­ме­ны не про­изой­дут мгно­вен­но. В 2019 го­ду 160 млн аме­ри­кан­цев по-преж­не­му бу­дут за­ст­ра­хо­ва­ны че­рез ра­бо­то­да­те­ля. Мил­ли­о­ны бу­дут по-преж­не­му по­ку­пать ин­ди­ви­ду­аль­ные стра­хов­ки. Од­на­ко тот факт, что пе­ре­ме­ны не яв­ля­ют­ся рез­ки­ми, не ума­ля­ет их зна­че­ния.

От­ку­да же возь­мут­ся день­ги на про­ве­де­ние ре­фор­мы? Бу­дут по­вы­ше­ны на­ло­ги на лиц с вы­со­ким до­хо­дом. Здо­ро­вые лю­ди бу­дут вы­нуж­де­ны пла­тить боль­ше в оп­ре­де­лен­ных слу­ча­ях. По­ни­зят­ся до­хо­ды по­став­щи­ков ме­ди­цин­ских ус­луг. Граж­да­не, ук­ло­ня­ю­щи­е­ся от ме­ди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния, бу­дут под­вер­гать­ся штра­фам. Штра­фы вво­дят­ся с 2014 го­да. К 2016 го­ду, ес­ли вы не за­ст­ра­хо­ва­ны, штраф со­ста­вит $695 в год или 2.5 про­цен­та го­до­во­го до­хо­да, в за­ви­си­мо­с­ти от то­го, ка­кая ци­ф­ра вы­ше. (Ис­клю­че­ние — сто­и­мость стра­хов­ки со­став­ля­ет 8% го­до­во­го до­хо­да). Для че­го та­кие же­ст­кие ме­ры? На них на­сто­я­ли стра­хо­вые ком­па­нии, по­сколь­ку, да­же при на­ли­чии суб­си­дий, лю­ди, от­ли­ча­ю­щи­е­ся хо­ро­шим здо­ро­вь­ем, мо­гут счесть стра­хов­ку слиш­ком до­ро­гой, и ри­ск­нут жить без стра­хов­ки. Тог­да по­лу­чит­ся, что вся тя­жесть но­во­го за­ко­на ля­жет на пле­чи стра­хов­щи­ков. Ес­ли здо­ро­вые лю­ди не бу­дут по­ку­пать стра­хов­ку, то в чис­ло за­ст­ра­хо­ван­ных вой­дут толь­ко лю­ди боль­ные, чье ле­че­ние тре­бу­ет боль­ших за­трат. Про­ис­хо­дит цеп­ная ре­ак­ция: по­вы­ша­ет­ся сто­и­мость стра­хо­вок, в ре­зуль­та­те еще боль­шее ко­ли­че­ст­во здо­ро­вых лю­дей от­ка­зы­ва­ет­ся от их по­куп­ки, и це­на под­ска­ки­ва­ет еще вы­ше.

Гуль­на­ра Ша­кен-Дэ­вис

Чего ожидать?

Давайте теперь рассмотрим грядущие перемены не теоретически, а на конкретных примерах, в применении к разным группам населения.

Изменения в текущем году

Самые су­ще­ст­вен­ные пе­ре­ме­ны про­изой­дут в 2014 го­ду, но не­ко­то­рые по­ло­же­ния за­ко­на всту­па­ют в си­лу уже в этом го­ду, пред­по­ло­жи­тель­но в ок­тя­б­ре.

Помощь ли­цам с хрони­чески­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми | С ию­ля взрос­лые, стра­да­ю­щие хро­ни­че­с­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми (pre-existing conditions) и не име­ю­щие стра­хов­ки, по край­ней ме­ре, в те­че­ние 6 ме­ся­цев, смо­гут по­лу­чить стра­хов­ку из экс­трен­ных фон­дов. Еже­ме­сяч­ные взно­сы (premiums) бу­дут суб­си­ди­ро­вать­ся.

Дети по­лучают стра­хо­ва­ние | Стра­хов­щи­ки бу­дут не впра­ве от­ка­зать в стра­хо­ва­нии де­тям, стра­да­ю­щим хро­ни­че­с­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми. Мо­ло­дые лю­ди, не име­ю­щие стра­хов­ки по ме­с­ту ра­бо­ты, мо­гут быть вклю­че­ны в по­лис ро­ди­те­лей до до­сти­же­ния ими 26 лет.

Рас­ши­ренный спектр ус­луг | Стра­хо­вые ком­па­нии не смо­гут ог­ра­ни­чи­вать сро­ки дей­ст­вия ока­зы­ва­е­мых ус­луг. Но­вые ин­ди­ви­ду­аль­ные пла­ны обя­за­ны оп­ла­чи­вать про­фи­лак­ти­че­с­кие ме­ры, та­кие как: им­му­ни­за­ция, про­ве­де­ние мам­мо­грамм без до­плат (co-pays) или лич­но­го уча­с­тия (deductibles).

Воз­врат | Лю­ди, за­ст­ра­хо­ван­ные че­рез Medicare, по­лу­ча­ют воз­врат в сум­ме $250 в пе­ри­од, ког­да на­сту­па­ет пе­ре­рыв в оп­ла­те ле­карств (на­чи­ная с мо­мен­та, ког­да за­тра­чен­ная на по­куп­ку ле­карств сум­ма пре­вы­ша­ет $2830 в год и до то­го мо­мен­та, по­ка она не до­стиг­нет $6440 в год). Этот пе­ри­од по­лу­чил на­зва­ние doughnut hole (дыр­ка от буб­ли­ка).

Как реформа отразится на супругах, работающих внештатно

Возраст  38 и 36; де­ти 6 и 10 лет

Доход  $85000

Рабочий статус  Фрилансер

Тип стра­хо­ва­ния  Ин­ди­ви­ду­аль­ная ме­ди­цин­ская стра­хов­ка

В те­ку­щем го­ду

• В рам­ках су­ще­ст­ву­ю­щей стра­хов­ки вре­мен­ные ог­ра­ни­че­ния на оп­ре­де­лен­ные ме­ди­цин­ские ус­лу­ги бу­дут от­ме­не­ны.
• В слу­чае по­куп­ки но­вой стра­хов­ки за про­фи­лак­ти­че­с­кие ус­лу­ги и те­с­ты до­пла­та взи­мать­ся не бу­дет.

К 2014 го­ду

• По­явит­ся воз­мож­ность при­об­ре­те­ния ин­ди­ви­ду­аль­ной стра­хов­ки на стра­хо­вой бир­же шта­та.
• Им по­ло­же­на суб­си­дия при­бли­зи­тель­но $1000.
• У них бу­дет вы­бор из 4 ти­пов стра­хо­вок. Суб­си­дия бу­дет рас­счи­ты­вать­ся на ос­но­ва­нии “се­ре­б­ря­но­го пла­на”, ко­то­рый по­кры­ва­ет в сред­нем 70% сто­и­мо­с­ти ме­ди­цин­ских ус­луг.
• Ин­ди­ви­ду­аль­ные за­тра­ты бу­дут со­став­лять при­бли­зи­тель­но $7933 в год.
• Ес­ли они не ку­пят стра­хов­ку, то за­пла­тят штраф, ко­то­рый бу­дет рав­нять­ся 1% до­хо­да или $95, в за­ви­си­мо­с­ти от то­го, ка­кая ци­ф­ра вы­ше.

Вывод  Рас­хо­ды та­кой се­мьи на ме­ди­цин­ское стра­хо­ва­ние, ско­рее все­го, по­ни­зят­ся бла­го­да­ря суб­си­ди­ям.

Ис­точ­ник ин­фор­ма­ции: Kaiser Family Foundation

Как ре­фор­ма от­ра­зит­ся на владельцах мелкого бизнеса

Возраст  42 и 47

Доход  $130000.

Размер компании  6 ра­бот­ни­ков

Тип стра­хо­ва­ния  Ин­ди­ви­ду­аль­ная ме­ди­цин­ская стра­хов­ка

В те­ку­щем го­ду

• Как вла­дель­цы мел­ко­го биз­не­са они име­ют пра­во на по­лу­че­ние ма­те­ри­аль­но­го по­ощ­ре­ния в слу­чае обес­пе­че­ния ра­бот­ни­ков ме­ди­цин­ским стра­хо­ва­ни­ем. Кри­те­рии: мень­ше 25 на­ем­ных ра­бот­ни­ков со сред­ней зар­пла­той ме­нее $50000.
• По­ла­га­ет­ся на­ло­го­вая скид­ка на до­хо­ды ком­па­нии — до 35% за­трат на ме­ди­цин­ское стра­хо­ва­ние.
• Что­бы по­лу­чить скид­ку, хо­зя­е­ва долж­ны оп­ла­чи­вать, по край­ней ме­ре, по­ло­ви­ну сто­и­мо­с­ти стра­хов­ки.

К 2014 го­ду

• Су­пру­ги смо­гут ку­пить стра­хо­вой по­лис для ра­бот­ни­ков на стра­хо­вой бир­же шта­та и получат на­ло­го­вую скид­ку — до 50% стра­хо­во­го взно­са.
• Штра­фов в слу­чае от­ка­за пре­до­ста­вить ра­бот­ни­кам ме­ди­цин­ское стра­хо­ва­ние не пре­ду­с­мо­т­ре­но, по­сколь­ку в биз­не­се за­ня­то ме­нее 50 ра­бот­ни­ков. Од­на­ко, ско­рее все­го, бу­дут пла­тить за соб­ст­вен­ную стра­хов­ку на 5-10 про­цен­тов боль­ше, чем сей­час.

Вывод  Ес­ли эти вла­дель­цы мел­ко­го биз­не­са ре­шат ку­пить стра­хо­вой план для ма­лень­кой груп­пы на стра­хо­вой бир­же шта­та, то бу­дут пла­тить за не­го мень­ше, чем пла­ти­ли бы сей­час, по­сколь­ку бу­дут иметь пра­во на суб­си­дии.

Ис­точ­ник ин­фор­ма­ции: Milliman

Как ре­фор­ма от­ра­зит­ся на со­стоя­тель­ной па­ре с бенефитами

Возраст  50 и 53; дочь — 23 го­да

Доход  $275000 (зарплата мужа) плюс $25000 (ка­пи­та­ло­вло­же­ния).

Тип стра­хо­ва­ния  Груп­по­вой план, спон­си­ру­е­мый ра­бо­то­да­те­лем

В те­ку­щем го­ду

• Сто­и­мость стра­хов­ки и пре­до­став­ля­е­мые ус­лу­ги су­ще­ст­вен­но не из­ме­нят­ся.
• Ис­клю­че­ние: С 2011 го­да оп­ла­та от­пу­с­ка­е­мых без ре­цеп­та ле­карств сред­ст­ва­ми с гиб­ких рас­ход­ных сче­тов (FSA) бу­дет за­пре­ще­на. (Сче­та FSA пред­наз­на­че­ны для оп­ла­ты рас­хо­дов по ме­ди­цин­ско­му об­слу­жи­ва­нию и дру­гих ана­ло­гич­ных рас­хо­дов. Эти день­ги не об­ла­га­ют­ся фе­де­раль­ны­ми на­ло­га­ми и на­ло­га­ми шта­тов, за ис­клю­че­ни­ем шта­тов Нью-Джер­си и Пен­силь­ва­ния, где это пра­ви­ло дей­ст­ву­ет не­мно­го ина­че).
• Дочь бу­дет вклю­че­на в стра­хо­вой по­лис ро­ди­те­лей до 26-лет­не­го воз­ра­с­та или до по­лу­че­ния ра­бо­ты, пред­ла­га­ю­щей груп­по­вое ме­ди­цин­ское стра­хо­ва­ние.

К 2013 го­ду

• Вкла­ды на гиб­кий рас­чет­ный счет ра­бо­та­ю­ще­го су­пру­га бу­дут ог­ра­ни­че­ны сум­мой в $2500, тог­да как в на­сто­я­щий мо­мент прак­ти­ку­ют­ся вкла­ды до $4000-$5000. Та­ким об­ра­зом, па­ра по­те­ря­ет при­бли­зи­тель­но $600-$1000, ко­то­рые мож­но бы­ло сэ­ко­но­мить на на­ло­го­об­ло­же­нии.
• Лю­ди, чей до­ход в ви­де зар­пла­ты и при­бы­ли от ка­пи­та­ло­вло­же­ний, бо­лее $250000, пла­тят бо­лее вы­со­кие на­ло­ги.

К 2014 го­ду

Ес­ли ра­бо­та­ю­щий су­пруг вне­зап­но за­бо­ле­ва­ет, те­ря­ет ра­бо­ту или рань­ше сро­ка вы­хо­дит на пен­сию, па­ра мо­жет ку­пить ин­ди­ви­ду­аль­ную ме­ди­цин­скую стра­хов­ку на стра­хо­вой бир­же шта­та, от­ка­зать в стра­хо­ва­нии в свя­зи с уже су­ще­ст­ву­ю­щим за­бо­ле­ва­ни­ем или уве­ли­чить в свя­зи с этим сум­му еже­ме­сяч­но­го взно­са стра­хов­щик не име­ет пра­ва.

К 2018 го­ду

По­сколь­ку их груп­по­вой ме­ди­цин­ский план яв­ля­ет­ся чрез­вы­чай­но до­ро­гим (сов­ме­ст­ные взно­сы ра­бот­ни­ка и ра­бо­то­да­те­ля — бо­лее $27500), ко­ли­че­ст­во ока­зы­ва­е­мых ме­ди­цин­ских ус­луг, ско­рее все­го, по­ни­зит­ся в свя­зи с но­вым на­ло­гом на та­кие пла­ны.

Вывод  Че­рез не­сколь­ко лет на­лог на зар­пла­ту уве­ли­чит­ся на $225, а на­лог на до­ход с ка­пи­та­ло­вло­же­ний — на $950. Ко­ли­че­ст­во по­кры­ва­е­мых ме­ди­цин­ской стра­хов­кой ус­луг сни­зит­ся, а, сле­до­ва­тель­но, воз­ра­с­тут за­тра­ты на оп­ла­ту не пре­ду­с­мо­т­рен­ных пла­ном про­це­дур.

Как ре­фор­ма от­ра­зит­ся на паре пенсионеров

Возраст  68 и 65

Доход  $95000

Тип стра­хо­ва­ния  Medicare

В те­ку­щем го­ду

• Бес­плат­ное об­сле­до­ва­ние один раз в год. От­ме­на до­плат и вы­че­тов при оп­ла­те про­фи­лак­ти­че­с­ких те­с­тов.
• По­сколь­ку каж­до­му из су­пру­гов рас-­хо­ды на по­куп­ку ле­карств оп­ла­чи­ва­ет Medicare Part D, и каж­дый тра­тит на ле­кар­ст­ва бо­лее $3000 в год, оба по­лу­чат по $250 в те­че­ние пе­ре­ры­ва в оп­ла­те ле­карств (doughnut hole).
• В 2011 го­ду в та­кой пе­ри­од пен­си­оне­ры по­лу­чат 50%-ю скид­ку на оп­ла­ту фир­мен­ных ле­карств.

К 2020 го­ду

Не бу­дет боль­ше пе­ре­ры­ва в оп­ла­те ле­карств (doughnut hole). Пен­си­о­не­ры бу­дут до­пла­чи­вать 25% сто­и­мо­с­ти ле­карств до то­го мо­мен­та, как сум­ма до­стиг­нет по­ро­га в $2830, и 5% по­сле это­го.

Вывод  Они сэ­ко­но­мят $500 на ле­кар­ст­вах в те­ку­щем го­ду; сто­и­мость стра­хов­ки по оп­ла­те ле­карств бу­дут воз­ра­с­тать на 1-2 дол­ла­ра в год.

$800 — предположительное увеличение затрат для здоровых людей.

Ис­точ­ник ин­фор­ма­ции: Milliman

Перевод из журнала Money Елизаветы Селецкой