Как заставить их платить?

9 секретов, которые от вас хотят утаить

Медицинские страховые компании всячески стараются усложнить процесс получения вами оплачиваемых услуг, которые предусматривает ваш план.

Медицинские стра­хо­вые ком­па­нии име­ют обык­но­ве­ние скры­вать ин­фор­ма­цию. И они, ес­те­ст­вен­но, лю­бят эко­но­мить день­ги. На­при­мер: у вас бы­ла опе­ра­ция, и не­сколь­ко не­дель спу­с­тя вы по­лу­ча­е­те счет за ус­лу­ги при­гла­шен­но­го (out-of-network) ане­с­те­зи­о­ло­га. Смеш­но, прав­да? Вы не са­ми вы­би­ра­ли то­го, кто да­вал вам нар­коз, по­это­му вы не долж­ны пла­тить что-ли­бо до­пол­ни­тель­но. Но ваша стра­хо­вая ком­па­ния по­сла­ла счет на вся­кий слу­чай, на­де­ясь, что Вы не ста­не­те вни­кать в де­та­ли и оп­ла­ти­те его.

“Со­про­тив­лять­ся та­ко­му ви­ду об­ма­на — и по­бе­дить — на­мно­го лег­че, чем вы ду­ма­е­те”, — го­во­рит Ке­вин Флинн, пре­зи­дент ад­во­кат­ской фир­мы Healthcare Advocates, ко­то­рая на­хо­дит­ся в Фи­ла­дель­фии. Фир­ма по­мо­га­ет па­ци­ен­там от­ста­и­вать свои пра­ва в слу­чае раз­но­гла­сий со стра­хо­вы­ми ком­па­ни­я­ми. Мы вме­с­те с Флин­ном и дру­ги­ми ком­пе­тент­ны­ми уча­ст­ни­ка­ми си­с­те­мы стра­хо­ва­ния — ад­во­ка­та­ми, вра­ча­ми и ме­не­д­же­ра­ми — на­счи­та­ли не мень­ше 9 ма­ло­из­ве­ст­ных спо­со­бов по­лу­чить стра­хо­вое по­кры­тие ме­ди­цин­ской по­мо­щи, и не пла­тить лиш­не­го.

1. Не пла­ти­те, ес­ли вы не при­ни­ма­ли уча­с­тия в при­ня­тии ре­ше­ния
Ког­да Вы со­зна­тель­но хо­ти­те при­гла­сить док­то­ра со сто­ро­ны (out-of-network), вам обыч­но по­яс­ня­ют, что, по­сколь­ку дан­ный док­тор не ра­бо­та­ет с ва­шей стра­хо­вой ком­па­ни­ей, оп­ла­та бу­дет за ваш счет. Но, ког­да вы иде­те на опе­ра­цию, и боль­ни­ца вы­би­ра­ет ане­с­те­зи­о­ло­га, это со­вер­шен­но дру­гое де­ло. Ес­ли вы по­сле это­го по­лу­ча­е­те воз­му­ти­тель­ный счет, о ко­то­ром упо­ми­на­лось вы­ше, со­ставь­те пись­мо и в ре­ши­тель­ных вы­ра­же­ни­ях под­черк­ни­те, что вы не при­ни­ма­ли уча­с­тия в при­ня­тии ре­ше­ния об ис­поль­зо­ва­нии ус­луг спе­ци­а­ли­с­та “не из се­ти” и по­это­му оп­ла­чи­вать его ус­лу­ги вы не бу­де­те. “Ес­ли вы лич­но не име­е­те пря­мо­го кон­тро­ля, вы не не­се­те от­вет­ст­вен­но­с­ти”, — го­во­рит Флинн. Он убеж­ден, что это по­ло­же­ние ра­бо­та­ет все­гда, но, к со­жа­ле­нию, не­мно­гие па­ци­ен­ты зна­ют об этом.

2. Воз­мож­но, вы име­е­те пра­во на боль­шее ме­ди­цин­ское по­кры­тие
В за­ви­си­мо­с­ти от шта­та, где вы жи­ве­те, вы мо­же­те иметь пра­во на боль­шее ко­ли­че­ст­во при­ви­ле­гий (бе­не­фи­тов), чем ска­за­но в ва­шем пла­не. Возь­ми­те, на­при­мер, штат Мэ­ри­ленд. Ме­ди­цин­ские стра­хов­ки здесь вклю­ча­ют до­ро­го­сто­я­щее по­кры­тие бес­пло­дия. А по­бли­зо­с­ти, в шта­те Вир­д­жи­ния это не пре­ду­с­мо­т­ре­но. Ма­ло­ве­ро­ят­но, что ваш план со­дер­жит пол­ную ин­фор­ма­цию вы­де­лен­ных шта­том средств. Тем не ме­нее, вам ре­шать, по­лу­чить то, что вам по­ло­же­но, или нет.

По­лу­чить не­об­хо­ди­мую ин­фор­ма­цию мож­но на вэб-сай­те www.familiesusa.org, — рас­ска­зы­ва­ет Ке­вин Лем­бо, ад­во­кат по во­про­сам здра­во­о­хра­не­ния в шта­те Кон­нек­ти­кут. — Это сайт груп­пы по­тре­би­те­лей, ко­то­рая сле­дит за пра­ви­ла­ми шта­тов.

Дру­гое пред­ло­же­ние: Об­ра­ти­тесь к пол­но­моч­но­му пред­ста­ви­те­лю по стра­хо­ва­нию в ва­шем штате.

3. Чтобы вам назначили тест, расскажите врачу о ваших симптомах
Ни од­на стра­хов­ка не ста­нет пла­тить за ко­ло­но­ско­пию, ес­ли в этом нет не­об­хо­ди­мо­с­ти. Но, ес­ли у ва­ше­го луч­ше­го дру­га ди­а­гно­с­ти­ро­ван рак тол­стой киш­ки, и вы хо­ти­те, что­бы вам сде­ла­ли тест, ко­то­рый сто­ит $675, опи­ши­те док­тору симп­то­мы: упо­мя­ни­те, что у вас бы­ва­ет кровь в сту­ле, что в по­след­нее вре­мя вас бес­по­ко­ят га­зы, или про­сто ска­жи­те, что по­явил­ся ка­кой-то дис­ком­форт, ко­то­ро­го не бы­ло рань­ше. Ес­ли па­ци­ент “жа­лу­ет­ся на же­лу­док”, стра­хо­вая ком­па­ния обя­за­на оп­ла­тить ко­ло­но­ско­пию, — го­во­рят экс­пер­ты по ме­ди­цин­ско­му стра­хо­ва­нию. (Толь­ко в 21 шта­те про­фи­лак­ти­че­с­кая ко­ло­но­ско­пия яв­ля­ет­ся обя­за­тель­ной).

4. Про­мед­ле­ние бывает полезным
Ког­да Вен­ди Де­кен­зо уз­на­ла, что бе­ре­мен­на близ­не­ца­ми, она не вол­но­ва­лась по по­во­ду ме­ди­цин­ской стра­хов­ки. Ее муж, Крис, заб­бла­го­в­ре­мен­но по­за­бо­тил­ся о по­лу­че­нии стра­хов­ки, ко­то­рая по­кры­ва­ла бе­ре­мен­ность. Но, ког­да Вен­ди за­хо­те­ла на­блю­дать­ся у вра­ча, ей от­ка­за­ли в по­кры­тии бе­ре­мен­но­с­ти. Их план, Blue Cross of California, да­же не объ­яс­нил, по­че­му. Вме­с­то это­го их по­про­си­ли, что­бы Де­кен­зо под­пи­сал до­ку­мен­ты, от­кры­ва­ю­щие до­ступ к их ис­то­ри­ям бо­лез­ни, ко­то­рые, со­глас­но за­ко­ну, яв­ля­ют­ся кон­фи­ден­ци­аль­ны­ми.

Крис по­ла­га­ет, что ком­па­ния ис­ка­ла лю­бую ин­фор­ма­цию, ко­то­рую Де­кен­зо, воз­мож­но, слу­чай­но опу­с­тил, ког­да они об­ра­ща­лись за стра­хов­кой. Ес­ли бы упу­ще­ние бы­ло най­де­но, па­ре, воз­мож­но, от­ка­за­ли бы в по­кры­тии. “Это по­хо­ди­ло на сроч­ное вы­ужи­ва­ние по­во­да, что­бы от­ка­зать нам”, — го­во­рит Крис. Но, по­сколь­ку они от­ка­за­лись под­пи­сать бу­ма­ги, 3 ме­ся­ца спу­с­тя ком­па­ния на­ча­ла пла­тить за пред­ро­до­вые по­се­ще­ния и на­зна­че­ния, оп­ла­тив так­же и бо­лее ран­ние по­се­ще­ния, ко­то­рые яко­бы не бы­ли по­кры­ты. Флинн го­во­рит, что мно­гие стра­хов­щи­ки про­бу­ют эту улов­ку, но, так как про­цесс пе­ре­смо­т­ра обыч­но длит­ся толь­ко 60 — 90 дней, они ча­с­то по­сле это­го сни­ма­ют во­прос. Ино­гда тя­нуть ре­зи­ну полезно.

5. Письмо — наилучший выбор
Каким бы не­удоб­ным это ни ка­за­лось в на­ши дни, пе­ре­пи­с­ка — луч­ший спо­соб об­ще­ния со стра­хо­вой ком­па­ни­ей. “Ни­ког­да не де­лай­те ни­че­го по те­ле­фо­ну. За­пом­ни­те это на­всег­да. Те­ле­фон­ный раз­го­вор ни­где не фик­си­ру­ет­ся, у вас не ос­та­ет­ся ни­ка­ко­го под­тверж­де­ния”, — го­во­рит Рон­да Орин из Ва­шинг­то­на, — ве­ду­щий ад­во­кат. “На пись­ма поч­ти все­гда тре­бу­ет­ся от­ве­чать”, — до­бав­ля­ет Лем­бо, ад­во­кат по во­про­сам ме­ди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния в шта­те Кон­нек­ти­кут. В не­ко­то­рых ком­па­ни­ях от­ве­ча­ют на эле­к­трон­ную поч­ту, но это ред­кий слу­чай. И ко­му сле­ду­ет ад­ре­со­вать ва­ше эле­к­трон­ное по­сла­ние? Экс­пер­ты ре­ко­мен­ду­ют: ко­пию ва­ше­го пись­ма в стра­хо­вую ком­па­нию по­ш­ли­те спе­ци­аль­но­му упол­но­мо­чен­но­му по стра­хо­ва­нию в ва­шем шта­те. Кро­ме то­го, со­хра­няй­те ко­пии каж­до­го пись­ма, ко­то­рое вы по­сы­ла­ли, и все от­ве­ты. Ес­ли ваш стра­хов­щик го­во­рит: “Мы ни­ког­да не обе­ща­ли вам по­кры­тие”, вы смо­же­те тут же от­ве­тить: “Ваш от­вет у ме­ня есть в пись­мен­ной форме”.

6. Доктора могут быть оружием в борьбе
Вы по­лу­чи­ли толь­ко 4 се­ан­са мас­са­жа, со­глас­но на­прав­ле­нию ва­ше­го док­то­ра, для сня­тия бо­лей, но ваш стра­хов­щик от­ка­зы­ва­ет­ся за­пла­тить за них. Об­ра­ти­тесь за по­мо­щью к ва­ше­му док­то­ру. Он мо­жет объ­яс­нить стра­хов­щи­ку, что со­би­ра­ет­ся об­жа­ло­вать его от­каз пла­тить в Ко­мис­сию шта­та, ко­то­рая ре­гу­ли­ру­ет ме­ди­цин­ское стра­хо­ва­ние. “Стра­хо­вые ком­па­нии, воз­мож­но, не бо­ят­ся вас, од­на­ко поч­ти­тель­но от­но­сят­ся к Ко­мис­сии шта­та”, — го­во­рит Джеймс Мосс, хи­рург из шта­та Кен­тук­ки, ко­то­рый всту­пил­ся за сво­е­го па­ци­ен­та и по­мог ему по­бе­дить.

Су­ще­ст­ву­ет дру­гой ва­ри­ант: Ска­жи­те, что вы об­ра­ти­тесь к ва­ше­му кон­грес­сме­ну и/или ад­ми­ни­с­т­ра­ции шта­та, — со­ве­ту­ет Мосс. Од­на­ко не де­лай­те это­го. Ог­ра­ничь­тесь пре­до­сте­ре­же­ни­ем. Ес­ли ва­ша жа­ло­ба не по­лу­чит под­держ­ки у ад­ми­ни­с­т­ра­ции шта­та, вой­на со стра­хо­вой ком­па­ни­ей бу­дет прак­ти­че­с­ки про­иг­ра­на. Дже­нис Вейсс, ад­во­кат из Фло­ри­ды, го­во­рит, что ее кли­ен­там, из­брав­шим та­кой путь, об­ра­ще­ние к ад­ми­ни­с­т­ра­ции шта­та при­нес­ло толь­ко вред. До­ста­точ­но про­сто при­пуг­нуть.

7. Не­боль­шое исследование может дать серьезные результаты
Если вы про­сто ра­ди про­фи­лак­ти­ки хо­ти­те прой­ти ком­пью­тер­ную то­мо­гра­фию или MRI, то ваш док­тор, ско­рее все­го, не даст вам на­прав­ле­ния на эти ис­сле­до­ва­ния, ес­ли в этом нет на­сущ­ной не­об­хо­ди­мо­с­ти. Убе­ди­те док­то­ра с по­мо­щью ин­фор­ма­ции Аме­ри­кан­ско­го кол­ле­д­жа кри­те­ри­ев уме­ст­но­с­ти ис­поль­зо­ва­ния ра­дио­ло­гии (American College of Radiology’s Appropriateness Criteria), — го­во­рит Энн Ро­бертс, ру­ко­во­ди­тель от­де­ла ра­дио­ло­гии из Ка­ли­фор­ний­ско­го уни­вер­си­те­та в Сан-Ди­е­го. Ис­поль­зу­е­мый преж­де все­го вра­ча­ми, но от­кры­тый для ши­ро­кой пуб­ли­ки, это спи­сок ти­пов ис­сле­до­ва­ний, ко­то­рые при­ме­ня­ют­ся при раз­лич­ных по­ка­за­ни­ях. Вла­де­ние ин­фор­ма­ци­ей не га­ран­ти­ру­ет то­го, что вы до­бье­тесь по­кры­тия, но это — пре­вен­тив­ный шаг в пра­виль­ном на­прав­ле­нии.

8. Спо­со­бы по­лу­чить бо­лее де­ше­вые ле­кар­ст­ва
Док­то­ра ча­с­то вы­пи­сы­ва­ют са­мые по­след­ние, но­вей­шие ле­кар­ст­ва, ко­то­рые име­ют тен­ден­цию быть са­мы­ми до­ро­ги­ми. Удо­с­то­верь­тесь, что эти но­вин­ки — имен­но то, в чем вы нуж­да­е­тесь, преж­де чем вы по­ки­не­те ка­би­нет вра­ча. Воз­мож­но, ваш стра­хо­вой план не бу­дет пла­тить за них во­об­ще; в не­ко­то­рых слу­ча­ях это по­вле­чет бо­лее вы­со­кие со­пла­те­жи. Во мно­гих слу­ча­ях ле­кар­ст­ва име­ют не­па­тен­то­ван­ные (generic) вер­сии, ко­то­рые яв­ля­ют­ся столь же эф­фек­тив­ны­ми, но бо­лее де­ше­вы­ми, чем са­ми но­вин­ки. Все­гда спра­ши­вай­те ва­ше­го док­то­ра (или фар­ма­цев­та) о дже­не­ри­ках.

Ес­ли вы, дей­ст­ви­тель­но, нуж­да­е­тесь в ле­кар­ст­ве, ко­то­рое не име­ет по­ка не­па­тен­то­ван­ной вер­сии, за­ка­жи­те его по поч­те. Мно­гие пла­ны пре­ду­с­ма­т­ри­ва­ют мень­шую сто­и­мость ле­карств при за­ка­зе по поч­те.

Дру­гой со­вет для лю­дей, ко­то­рые име­ют хро­ни­че­с­кие за­бо­ле­ва­ния ти­па ал­лер­гии. По­про­си­те, что­бы ваш док­тор вы­пи­сал вам ре­цепт сра­зу на два или три ме­ся­ца ле­че­ния вме­с­то од­но­го. И — до сви­да­ния, до­пол­ни­тель­ные cоп­ла­те­жи.

9. Адвокат может помочь вам победить
Представьте се­бе ва­ше со­сто­я­ние, ког­да вам пред­ла­га­ют по­крыть ме­ди­цин­ские сче­та на сум­му вы­ше $125000, как про­изо­ш­ло с ро­ди­те­ля­ми де­воч­ки с ано­рек­си­ей, не­по­сред­ст­вен­но пе­ред тем, как они об­ра­ти­лись за по­мо­щью к ад­во­ка­ту Ке­ви­ну Флин­ну. За $400 он всту­пил в борь­бу с их стра­хо­вой ком­па­ни­ей и че­рез год вы­иг­рал про­цесс. Флинн — тер­пе­ли­вый ад­во­кат, пред­ста­ви­тель бы­с­т­ро рас­ту­щей от­рас­ли, ко­то­рая де­ла­ет свой биз­нес на по­мо­щи па­ци­ен­там. Не­ко­то­рые ад­во­ка­ты по­мо­га­ют вам вза­и­мо­дей­ст­во­вать с ва­шим док­то­ром, в то вре­мя как дру­гие спе­ци­а­ли­зи­ру­ют­ся на стра­хо­вых спо­рах.

В ос­нов­ном, фир­мы, та­кие как у Флин­на, ра­бо­та­ют с ва­ши­ми пись­ма­ми, эко­но­мя ва­ше вре­мя, энер­гию, и ос­во­бож­дая от го­ло­вной бо­ли. “Стра­хов­щи­ки по­ни­ма­ют, что ад­во­ка­ты зна­ют за­ко­ны, по­ло­же­ния и ин­ст­рук­ции, ко­то­рые обыч­ный па­ци­ент не мо­жет знать. Это раз­дра­жа­ет их”, — го­во­рит Флинн.

А меж­ду тем, ад­во­ка­ты мо­гут да­же из­ме­нить по­ли­ти­ку ком­па­нии. Один из кли­ен­тов Флин­на, боль­ной ра­ком пря­мой киш­ки, не мог до­бить­ся от сво­ей стра­хо­вой ком­па­нии по­кры­тия но­ва­тор­ско­го ме­то­да лу­че­вой те­ра­пии. Стра­хов­щик ут­верж­дал, что у па­ци­ен­та не бы­ло по­ка­за­ний для при­ме­не­ния это­го ме­то­да, но Флинн на­шел шесть ис­сле­до­ва­ний, под­тверж­дав­ших не­спра­вед­ли­вость этих ут­верж­де­ний, — и за­ста­вил стра­хов­щи­ка пе­ре­смо­т­реть по­ли­ти­ку ком­па­нии.

“Что­бы най­ти ад­во­ка­та, со­ве­ту­ем свя­зать­ся с Patient Advocate Foundation (patientadvocate.org)”, — го­во­рит Ла­у­ра Вейл, ди­рек­тор ад­во­кат­ской про­грам­мы ме­ди­цин­ско­го кол­ле­д­жа Са­ры Ло­у­ренс.

Дру­гой по­лез­ный ре­сурс — The Society for Healthcare Consumer Advocacy (shca-aha.org).

Сюз Ред­ферн, (Health)


Метки: out-of-network, бенефит, кровь, рак, страхование

No comments yet.

Добавить комментарий